Геморрой — это одно из самых распространенных заболеваний современности. Его развитию способствуют малоподвижный образ жизни, вредные привычки и нерациональное питание. Важной медицинской проблемой является то, что геморрой преимущественно поражает пациентов молодого, трудоспособного возраста. Современная тактика лечения включает в себя коррекцию образа жизни, медикаментозное лечение и хирургические вмешательства.
Хронический геморрой включает в себя следующие стадии:
- 1 стадия
Первая стадия геморроя сопровождается зудом и кровянистыми выделениями из анального отверстия. - 2 стадия
К уже имеющимся симптомам присоединяется выпадение узлов. Пациент может вправить их самостоятельно. - 3 стадия
Выпавшие геморроидальные узлы вправляются только при выполнении специального ручного пособия. - 4 стадия
Геморроидальные узлы достигают крупных размеров и не вправляются консервативным способом.
При 1-2 стадии геморроя пациенту рекомендуется коррекция образа жизни и медикаментозная терапия. Но 3-4 стадия не поддаются консервативному лечению и требуют хирургического вмешательства. Современная медицина предлагает большое количество оперативных пособий для устранения симптомов геморроя. Поэтому у пациента возникает вопрос: какой метод лучше выбрать? Для того чтобы оценить эффективность различных операций и частоту развития нежелательных реакций было проанализировано 22 масштабных рандомизированных клинических исследования. Их результаты приведены в этой статье, прочтя которую вы сможете узнать подробнее о методах хирургического лечения геморроя.
Актуальность проблемы
Геморрой является актуальной проблемой среди взрослого населения. Данный диагноз выставляется примерно в 40% случаев при аноскопии. Лечение геморроя может проводиться медикаментозным, нехирургическим амбулаторным и хирургическим способом. Последний активно применяется у пациентов с 3 и 4 стадией, так как консервативное вправление узлов становится невозможным. В настоящее время широко распространены 3 операции по лечению геморроя: геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, операция Лонго, техника выбора ткани. Существующий метаанализ сравнивал 9 хирургических вмешательств по поводу геморроя. Однако, в нем отсутствовали данные о задержке мочи в послеоперационном периоде, что является одним из основных осложнений. Поэтому в исследовании «Сетевой мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих процедуры при пролапсе и геморрое, геморроидэктомию по Миллигану-Моргану и степлер для селективной терапии при лечении внутреннего геморроя III и IV степени (мета-анализ)» были сравнены 22 работы по оперативным вмешательствам при геморрое.
Сбор информации
Поиск исследований, подходящих под критерии, производился в Кокрановской библиотеке, Embase, PubMed, Medline, базах данных Web of Science, CNKI, Wangfang и VIP до 20 мая 2019 г. В поисковых запросах были использованы международно принятые и альтернативные названия хирургических вмешательств при геморрое. Обязательными критериями при выборе были:
- рандомизированное клиническое исследование (слепое или нет);
- у пациентов был установлен диагноз геморроя 3-4 степени;
- у пациентов была использована одна из 3-х основных операций: геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, операция Лонго, техника выбора ткани;
- в исследовании приведено как минимум 2 оценочных критерия: время операции, продолжительность пребывания в стационаре, анальный стеноз, задержка мочи, недержание кала, послеоперационное кровотечение, геморроидальный тромбоз, частота рецидивов заболевания и общая удовлетворенность пациентов.
В метаанализе не принимали исследования, в которых:
- количество рассмотренных случаев менее 20;
- показатели результатов были не полными;
- не был подробно описан ход операции и/или операция сопровождалась другими вмешательствами.
Статистический анализ
Для сетевого анализа был использован байесовский алгоритм с использованием метода Монте-Карло, цепь Маркова. Результаты представлены как объединения шансов с доверительными интервалами 95%. Конвергенция оценивалась с использованием метода Брукса-Гельмана-Рубина. Анализ разделения узлов был использован для расчета несогласованности модели.
Данное исследование зарегистрировано в PROSPERO под номером CRD42019137270. Также оно зарегистрировано в реестре исследований под номером Reviewregistry758.
Виды операций для лечения геморроя
В настоящее время наиболее широко используются 3 хирургических вмешательства:
- геморроидэктомия по Миллигану-Моргану (MMH);
- операция Лонго (PPH);
- техника выбора ткани (TST).
Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану
Операция проводится под общим наркозом. В зависимости от тяжести заболевания может использоваться как открытый, так и закрытый способ. В ходе вмешательства геморроидальный узел иссекается, а оставшаяся на его месте рана не ушивается. Эта методика является радикальной и широко используется в медицине. Однако, современные исследования показывают, что ее эффективность уступает альтернативным методам, а риск развития осложнений значительно выше. В исследовании было рассмотрено 1327 клинических случаев после операции по Миллигану-Моргану.
Операция Лонго
Операция Лонго проводится выше анального канала, что позволяет сократить сроки реабилитации и уменьшить риск послеоперационных осложнений. Она основывается на теории «анальной подушки»: в ходе хирургического вмешательства слизистая подтягивается кверху, «подвешивается», что позволяет нарушить кровоснабжение геморроидальных узлов. В исследовании были рассмотрены 1379 клинических случаев.
Операция TST
Техника выбора ткани — это хирургические метод лечения геморроя, который основан на сочетании классической операции Лонго с теорией «сегментарной зубчатой перевязки» в традиционной китайской медицине. Эта методика позволяет меньше травмировать анальный канал во время хирургического вмешательства, что в свою очередь сокращает частоту рецидивов и уменьшает период реабилитации пациентов. Методика позволяет регулировать объем резекции слизистой оболочки в зависимости от размера и количества узлов. В последние годы операция TST активно исследуется и результаты подтверждают ее высокую безопасность и эффективность. В исследовании было рассмотрено 805 клинических случаев пациентов с геморроем.
Осложнения после хирургического вмешательства
Любые хирургические вмешательства сопряжены с риском развития осложнений. Однако, современные методики позволяют значительно снизить их частоту и количество послеоперационных рецидивов. В ходе исследования врачи оценили частоту развития осложнений при проведении операций по Миллигану-Моргану, Лонго и TST.
Задержка мочи
Задержка мочи является одним из наиболее распространенных и значимых осложнений после хирургического лечения геморроя. Это состояние провоцирует выраженный болевой синдром, увеличивает продолжительность реабилитации и стоимость лечения.
Исследование показало, что наибольший риск развития этого осложнения наблюдается после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану. Это связано с выраженной травматизацией тканей в ходе операции. Во время вмешательства рана на месте геморроидального узла не ушивается, что провоцирует более длительное заживление и наличие болевого синдрома. Из-за дискомфорта в анальном канале у пациента происходит рефлекторный спазм сфинктера уретры: это обуславливает задержку мочи. Для того, чтобы снизить частоту этого нежелательного явления назначаются лекарственные препараты для купирования боли.
Операция Лонго имеет средний риск развития этого послеоперационного осложнения. Во время манипуляции повреждается небольшое количество тканей, но срок реабилитации дольше, чем у TST.
В то же время, исследование показало, что операция TST имеет минимальный риск развития задержки мочи. Это связано с низкой травматизацией тканей в ходе хирургического вмешательства и незначительно выраженным болевым синдромом. У пациента не происходит рефлекторного напряжения уретрального сфинктера и не создается препятствие для нормального оттока мочи.
Болевой синдром
Оценка болевого синдрома после геморроидэктомии проводится с использованием шкалы ВАШ (визуальная аналоговая шкала боли). Пациенты после операции по Миллигану-Моргану чаще предъявляли жалобы на выраженный и продолжительный болевой синдром. Это связано с тем, что хирургическое вмешательство проводится в зоне анального канала с большим количеством сосудов и нервных окончаний. Операции Лонго и TST проводятся выше анального канала, в зоне с низкой чувствительностью. Поэтому болевой синдром у пациентов после этих вмешательств менее выражен.
Недержание кала
Недержание кала является редким, но потенциально опасным осложнением хирургического лечения геморроя. Наибольший риск наблюдается после проведения геморроидэктомии по Миллигану-Моргану. Пациентам, которые участвовали в исследовании, после оперативного вмешательства проводилась аноректальная манометрия. Она показала снижение давления во всех группах. Однако, после операции Лонго и техники выбора ткани изменения оказались незначимыми: они не влияли на качество повседневной жизни пациентов.
Анальный стеноз
Еще одно редкое послеоперационное осложнение. Но его главная опасность заключается в длительном течении и необходимости повторных операций. Наименьший риск развития анального стеноза имеет операция TST. Это связано с минимальной травматизацией тканей во время хирургического вмешательства. Послеоперационная рана заживает быстро и не образует крупных циркулярных рубцов, которые могли бы стать причиной сужения анального канала. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану имеет наибольший риск развития осложнения, что связано с обширной травматизацией тканей и высоким риском формирования рубцов.
Послеоперационный рецидив
После операции по удалению геморроя пациент хочет забыть о боли, дискомфорте и вернуться к активному образу жизни. Послеоперационные рецидивы чаще наблюдаются после операции Лонго в сравнении с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану. Однако, в настоящее время обнаружено, что частота послеоперационных рецидивов тесно связана с продолжительностью наблюдения за пациентами. Актуальные исследования указывают на то, что в течении 3-х лет частота рецидивов после операции Лонго составила не более 4,9%.
Достоверность исследований
Достоверность метаанализа подтверждается высокими значениями конвергенции (PSRF<1,08). Такой показатель говорит о том, что были исследованы близкие показатели, и метаанализ может быть использован в качестве эталона. Важно отметить, что изучение параметров задержки мочи, недержания кала и послеоперационного рецидива не показал значительной согласованности между прямыми и косвенными признаками. Это связано с нехваткой качественных рандомизированных клинических исследований по операции TST. Поэтому требуется продолжить изучение и сравнение этих хирургических методик для лечения геморроя.
Какую операцию выбрать?
Тактика хирургического лечения зависит от индивидуальных особенностей пациента, а также выраженности геморроидальных узлов. Поэтому решение о методе операции принимается только совместно с хирургом-проктологом. Но если пациенту предлагается несколько вариантов вмешательства, то стоит отдать предпочтение малоинвазивным методикам (операция Лонго, TST).
Стоимость этих операций выше в сравнении с классической геморроидэктомией по Миллигану-Моргану, однако, они имеют меньший риск развития послеоперационных осложнений и короткий срок реабилитации. Малоинвазивная хирургия — это современный и эффективный способ борьбы с геморроем!
В медицинском центре «Целитель» врачи в совершенстве владеют всеми методами лечения геморроя. Для записи на прием к специалисту достаточно позвонить по телефону 8-928-517-15-15, или оставить заявку для обратного звонка на сайте.
