Что такое эндометриоз у женщин?

Эндометриоз — это заболевание с хроническим течением, при котором за пределами матки обнаруживаются ткани, подобные эндометрию.

Эндометрий — это внутренняя слизистая оболочка матки, которая активно кровоснабжается. Заболевание часто значительно ухудшает качество жизни пациентки: появляются болевой синдром и бесплодие.

Распространенность болезни

Исследования показывают, что от эндометриоза страдает около 10% женщин по всему миру. Однако врачи-эксперты считают, что эти цифры не отражают реальной статистики, ведь заболевание часто протекает бессимптомно. При этом эндометриоз является социально и демографически значимой патологией: ее симптомы не только ухудшают физическое самочувствие, но и изменяют психоэмоциональное состояние женщины. Поэтому современные исследования направлены на актуализацию данных по распространенности эндометриоза.

Причины появления и механизм развития заболевания

Эндометриоз — это многофакторное заболевание. В настоящее время ученые не могут точно назвать причину патологии. Предполагается несколько теорий развития эндометриоза:

1. Имплантационная (теория ретроградной менструации).
   Выдвинута в 1921 году J. A. Sampson. Несмотря на свою вековую историю, теория до сих пор находит большое количество сторонников. Согласно этой теории, у женщин с эндометриозом наблюдаются врожденные аномалии, стеноз шейки и гипотонус матки и придатков. Все эти факторы способствуют повышению давления в маточной полости и возникновению ретроградной менструации. Риск развития эндометриоза повышается при продолжительности менструаций более 7 дней и уменьшении цикла до менее 28 дней.
2. Метастатическая.
   Эта теория была предложена в 1925 году, когда в просвете лимфатических сосудов были обнаружены клетки эндометрия. Их распространение гематогенным и лимфогенным путями приводит к обширному поражению даже отдаленных органов (кожа, легкие, мышцы). Достаточно часто занесение клеток эндометрия происходит искусственно (во время операций). Снизить риск удается при проведении хирургических вмешательств в лютеиновую фазу менструального цикла.
3. Эмбриональная.
   Нарушение эмбриогенеза приводит к тому, что клетки-предшественники эндометрия начинают активно функционировать под воздействием половых гормонов. Подтверждением этой теории служит активное развитие эндометриоза после менархе и его прогрессирование с каждой менструацией. В 20% случаев заболевание сочетается с синдромом поликистозных яичников и аномалиями мочеполовой системы. 
4. Дисгормональная.
   При эндометриозе развивается нарушение синтеза лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ). Наряду с овуляционными пиками наблюдаются добавочные повышения гормонального фона. Кроме того, на протяжении всего цикла содержание ФСГ снижено, а ЛГ повышено.  Доказательством этой теории служит частое обнаружение заболевания в возрасте 10-11 лет, когда впервые возникает беспорядочный выброс эстрогенов и прогестерона.
5. Теория нарушения иммунного баланса.
   У многих женщин выявляются изменения местных факторов иммунитета и циркуляции иммунных комплексов. Пусковым механизмом этой теории считаются: инфекционные и воспалительные заболевания, прием некоторых лекарств (глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры), ионизирующая радиация и некоторые производственные факторы.
6. Метапластическая.
   Гормональные нарушения, воспаление и механические травмы приводят к тому, что некоторые ткани перерождаются в ткань, подобную эндометриоидной. Однако многие ученые считают эту теорию неактуальной, так как она имеет недостаточно доказательств.

В основе патогенеза лежат:

• гиперэстрогения;
• резистентность к прогестерону;
• инвазия патологических клеток в окружающие ткани и их разрушение.

Также в последнее время обсуждается вероятность влияния на развитие болезни генетических мутаций, факторов внешней среды и стволовых клеток.

Несмотря на то, что эндометриоидные клетки способны к активному росту, а заболевание часто рецидивирует, оно относится к числу доброкачественных патологических процессов. При корректной терапии женщина может вернуться к привычному активному образу жизни.

К факторам риска развития эндометриоза относятся:

• поздние первые роды;
• раннее менархе (первая менструация);
• длительность менструального цикла менее 28 дней;
• период менструального кровотечения более 7 дней;
• низкая масса тела;
• различные вредные привычки (злоупотребление алкоголем и другие);
• аномалии строения матки, затрудняющие отток крови.

При наличии факторов риска необходимо постараться устранить их для предотвращения развития заболевания.

Классификация эндометриоза

Наиболее часто наблюдаются генитальные проявления эндометриоза (95%). В свою очередь, эта форма заболевания делится на внутреннюю (70%) — аденомиоз (эндометриоз тела матки) и наружную (30%) — эндометриоз влагалища, шейки матки, промежности, яичников, брюшины и т. д.

Однако в 5% случаев выявляется экстрагенитальная форма заболевания. При этом состоянии поражаются: пупок, кожа, легкие, послеоперационные рубцы.

Одна классификация не способна в полной мере отразить характеристику заболевания. Поэтому заболевание делят по различным признакам.

Клиническая классификация эндометриоза

Для удобства постановки диагноза и отражения клинической ситуации эндометриоз классифицируется:

• по происхождению;
• по глубине поражения;
• по локализациям экстрагенитального эндометриоза;
• по анатомическим проявлениям пораженной ткани (ее пределы);
• по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу;
• по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу;
• по анатомическим характеристикам (место локализации) и необходимому объему вмешательств.

1. Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства.

Классификация внутреннего эндометриоза

Классификация внутреннего эндометриоза направлена на отражение его распространенности в полости матки:

1. Стадия I. Патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.
2. Стадия II. Патологический процесс поражает мышечный слой частично.
3. Стадия III. Патологический процесс поражает весь мышечный слой и проникает до серозного.
4. Стадия IV. В патологический процесс помимо матки вовлекается париетальная брюшина малого таза и соседних органов.

Аденомиоз (эндометриоз матки) может быть:

• диффузным;
• очаговым или узловым;
• кистозным.

Аденомиоз матки необходимо дифференцировать с другими патологиями. Характерное отличие от миомы матки — отсутствие капсулы и четких границ.

Классификация эндометриоидных кист яичников

Эндометриоидные кисты яичников относятся к экстрагенитальной форме патологии. Они классифицируются следующим образом:

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации

При эндометриозе ретроцервикальной локализации большое внимание уделяется расположению патологического очага и выбору тактики лечения. В зависимости от этого выделяются стадии:

1. Стадия I. Эндометриоидные ткани располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки в виде небольших очагов.
2. Стадия II. Прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища. Образование мелких кист, прорастание в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки.
3. Стадия III. Распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный слой прямой кишки.
4. Стадия IV. Вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаек в области придатков матки, а также перехода патологии в сторону параметрия с вовлечением дистальных отделов мочевыделительной системы (мочеточников и мочевого пузыря).

Классификация площади поражения организма в баллах

Данная классификация предложена Американским обществом фертильности в 1995 году (1996 год — пересмотр). Она основана на подсчете общей площади поражения в баллах:

1. I стадия. Минимальный эндометриоз (1-5 баллов).
2. II стадия. Легкий эндометриоз (6-15 баллов).
3. III стадия. Умеренный эндометриоз (16-40 баллов).
4. IV стадия. Тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

Минусом является то, что данная классификация не предусматривает наличия и распространения инфильтративных форм.

Эндометриоз: симптомы и лечение

Наиболее частым поводом для обращения к гинекологу является болевой синдром (около 70% случаев). Боль связана с менструациями, при этом сам менструальный цикл может не нарушаться.

Основными симптомами эндометриоза являются:

Также существует ряд факторов, которые могут указывать на эндометриоз, но не являться критериями для установления диагноза:

• обильные менструации;
• кровотечения после полового акта;
• болевой синдром, который не купируется или слабо купируется при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• болевой синдром, провоцирующий пропуски работы или учебы;
• неотложные обращения в больницу по поводу дисменореи или диспареунии;
• диагностированный эндометриоз у близких кровных родственников (мама, сестра);
• наличие предменструальных или постменструальных кровянистых выделений (мазни) более чем 2 дня;
• депрессия, тревога, синдром хронической усталости;
• мигрень;
• частые императивные мочеиспускания (с болью или без нее).

Любой из вышеперечисленных симптомов должен стать поводом для обращения к врачу-гинекологу и проведения тщательной диагностики.

Особенности эндометриоза у подростков до 18 лет

Более чем ⅔ пациенток отмечают, что первые симптомы заболевания появились у них в возрасте до 20 лет. Кроме того, большое количество исследований свидетельствует о том, что среди подростков широко распространены тяжелые и инфильтративные формы эндометриоза. Заболевание в молодом возрасте быстро прогрессирует: от начала менархе до стадии, требующей операции, может пройти всего 4 года. Наиболее характерными подростковыми жалобами при эндометриозе являются:

• тазовая боль;
• дисменорея;
• диспареуния.

Острые боли при эндометриозе часто становятся причиной экстренной госпитализации в хирургические стационары. Важно проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и внутрибрюшным кровотечением.

Особенности эндометриоза в постменопаузе

После угасания репродуктивной функции эндометриоз встречается достаточно редко. Он выявляется всего у 2-4% женщин. В этом возрасте наиболее характерно поражение кишечника и эндометриоидные кисты. Они могут быть не только рецидивом имеющейся патологии, но и впервые диагностированным состоянием.

В постменопаузе возрастает риск малигнизации инфильтративных форм эндометриоза. Поэтому женщинам рекомендуется безотлагательное оперативное лечение.

Эндометриоз и бесплодие

Эндометриозом страдает 25-50% женщин у которых было выявлено бесплодие. При этом у 30-50% пациенток с эндометриозом впоследствии диагностируется осложнение — бесплодие. Назначение гормональных препаратов перед операцией по удалению эндометриоза, как правило, не показано. В настоящее время нет достоверных сведений о том, что гормоны способствуют спонтанному наступлению беременности у пациенток с этой патологией.

Эндометриоз и рак

Рак яичников при эндометриозе выявляется всего в 1% случаев. Однако нельзя полностью исключить возможность онкологии без проведения гистологического исследования. Поэтому полученные в ходе операции образцы отправляются в лабораторию.

Эндометриоз и психологическое здоровье

Многие пациентки с эндометриозом страдают от психоэмоциональных расстройств. Поэтому, если у женщины была замечена тревога, депрессия, перепады настроения, сексуальные расстройства, то врач может предложить ей посетить психолога или врача-сексолога.

Благоприятное влияние на психологическое здоровье женщины оказывают:

• психотерапия;
• техники релаксации;
• арт-терапия;
• имбилдинг, укрепление мышц тазового дна;
• гимнастика в воде;
• сексуальное консультирование;
• бальнеотерапия;
• медицинский массаж;
• электротерапия;
• поведенческая терапия;
• социальное консультирование;
• акупунктура.

Диагностика гинекологических заболеваний

Диагностика эндометриоза основывается на совокупности жалоб, данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований.

Гинекологический осмотр

Обязательно проводится осмотр наружных и внутренних половых органов в гинекологическом кресле. Всем пациенткам с подозрением на эндометриоз также рекомендуется проводить влагалищное и/или ректовагинальное исследование.

Гинекологический осмотр не всегда дает возможность дать объективную оценку состоянию женщины. Но тем не менее в ходе него могут быть выявлены:

• латеральное смещение матки (в бок);
• резко смещенная и фиксированная матка;
• узлы, утолщения, напряжение в маточно-крестцовой области и связке;
• укороченные и напряженные своды влагалища;
• стеноз (сужение) шейки матки;
• мелкобугристое образование в ректовагинальной области;
• слизистая кишечника болезненная и ограничена в подвижности.

Лабораторная диагностика

В настоящее время не разработана специфическая лабораторная диагностика эндометриоза. Многие женщины ошибочно полагают, что при эндометриозе необходимо проводить исследование антигена СА-125, который указывает на наличие раковых клеток. Однако при эндометриодном поражении уровень СА-125 не является показательным и может быть как повышенным, так и нормальным.

Инструментальная диагностика

Одним из основных методов диагностики эндометриоза является УЗИ. Ультразвуковое исследование проводится женщинам даже в том случае, если во время гинекологического осмотра не было выявлено признаков патологии. УЗИ позволяет обнаружить глубокий инфильтративный эндометриоз кишечника, мочевого пузыря и мочеточника, а также эндометриомы.

Ультразвуковое исследование проводится с использованием трансвагинального датчика. Именно с его помощью удается лучше всего визуализировать состояние мочеполовой системы. Однако в случае невозможности его выполнения, исследование проводится с использованием трансабдоминального или трансректального датчика. Такой метод может проводиться у женщин, не ведущих половую жизнь.

Чувствительность исследования составляет от 79 до 91% в зависимости от формы и глубины поражения эндометриозом. Важным преимуществом УЗИ является то, что оно может проводиться в динамике и с абсолютной безопасностью для здоровья женщины.

Магнитно-резонансная томография отличается высокой точностью. Однако методика не применяется для рутинной диагностики эндометриоза у женщин. Проведение МРТ может быть рекомендовано при следующих состояниях:

• глубокий инфильтративный эндометриоз с вовлечением кишечника, мочевого пузыря и мочеточника;
• аденомиоз у пациенток репродуктивного возраста (с целью выбора доступа и объема оперативного вмешательства).

Оценка результатов МРТ должна проводиться специалистом по лучевой диагностике, а также врачом-гинекологом комплексно.

Гистероскопическое исследование проводится пациенткам для исключения внутриматочной патологии (синехии, эндометрит, пороки развития матки, непроходимость маточных труб). Также процедура выполняется у женщин с аномальными маточными кровотечениями, двумя и более неэффективными попытками ЭКО.

«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия. Это щадящая операция, которая позволяет верифицировать диагноз и начать лечение. После завершения вмешательства эндометриоидная ткань обязательно направляется для дополнительного исследования в лабораторию.

Лечение эндометриоза

Эндометриоз требует индивидуального подхода к лечению. Может использоваться как медикаментозная терапия, так и хирургическое лечение. Эти методы должны не противопоставляться друг другу, а гармонично сочетаться. Полностью вылечить эндометриоз в настоящее время не представляется возможным. Основными целями лечения болезни на данный момент являются:

• купирование болевого синдрома;
• устранение проявлений заболевания со стороны других внутренних органов (мочевой пузырь, кишечник, мочеточники, яичники);
• решение проблемы бесплодия;
• прекращение кровопотери во время менструаций;
• профилактика прогрессирования заболевания
• профилактика рецидивов болезни.

Многие женщины с эндометриозом настроены пессимистично в отношении прогноза болезни. Поэтому врачи также уделяют важное внимание психологическому компоненту во время лечения.

Консервативная (медикаментозная) терапия

Для уменьшения болевого синдрома рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Длительность применения не должна превышать 3-х месяцев. Важно помнить о том, что обезболивание должно быть эффективным: если лекарство не избавляет от боли, то следует повторно обратиться к врачу для коррекции терапии. Если болевой синдром у женщины обусловлен нейропатической болью, то могут назначаться нейромодуляторы.

Но обезболивающие препараты способны лишь избавить от одного симптома. Препаратами первой линии для лечения эндометриоза являются прогестагены. Они обеспечивают атрофию железистого эпителия и препятствуют его разрастанию. Прогестагены могут применяться в двух режимах:

• непрерывно — рекомендованный вариант для женщин, не планирующих беременность;
• циклически — у женщин, которые планируют беременность в ближайшее время.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) не являются основным способом лечения заболевания. Данная группа препаратов используется для профилактики рецидивов болезни после хирургического лечения. 

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится с помощью лапароскопического доступа. В ходе операции выставляется окончательный диагноз и удаляются эндометриоидные очаги. Особую важность лапароскопическая операция имеет для пациенток с сочетанием бесплодия и эндометриоза. Хирургическое лечение позволяет устранить непроходимость маточных труб, что делает возможным наступление беременности.

После операции требуется продолжать медикаментозную терапию, так как заболевание имеет высокий риск рецидива.

Эндометриоз яичников: лечение кист

Эндометриоидные кисты подлежат хирургическому лечению, если их размеры превышают 3-4 см. Образования меньших размеров не оказывают существенного влияния на функцию яичников, поэтому их терапия должна быть консервативной. Медикаментозное лечение эндометриоза можно начинать только после консультации с врачом-гинекологом. Самолечение может ухудшить состояние пациентки!

Важно: хирургическое удаление кист должно рассматриваться в индивидуальном порядке! Операция по поводу небольших кист может нанести больше вреда, чем пользы. Любое хирургическое вмешательство на яичниках неизбежно приводит к повреждению здоровой части органа и сокращению овариального резерва. В результате женщина может столкнуться в преждевременным прекращением работы яичников. 

Народные и иные способы лечения эндометриоза

Народные средства не имеют доказанной эффективности. Поэтому лечение этим способом может не только не улучшить, но и даже усугубить состояние женщины.

Для уменьшения тазовой боли женщина может практиковать йогу, но предварительно все равно стоит проконсультироваться с лечащим врачом. Еще одним способом избавления от болевого синдрома с доказанной эффективностью является акупунктура.

Диетотерапия, прием витаминов и биологически активных добавок не применяются для лечения эндометриоидных разрастаний.

Профилактика эндометриоза

Специфической профилактики эндометриоза в настоящее время не существует. Вторичная профилактика эндометриоза предусматривает диспансерное наблюдение. Женщина обязательно должна регулярно посещать врача-гинеколога для динамического наблюдения. Также рекомендуется регулярно проходить ультразвуковое исследование органов малого таза для контроля болезни.

Эндометриоз — это широко распространенное заболевание, которое влияет на качество жизни пациентки. Это социально-значимое заболевание, которое поражает женщин репродуктивного возраста и вызывает бесплодие. Поэтому крайне важно, чтобы женщина не боялась обращаться за медицинской помощью к врачу. Специалист поможет подобрать оптимальную схему терапии и предложит возможные методы хирургического лечения. В медицинском центре «Целитель» прием ведут опытные специалисты, которые предлагают своим пациентам схемы лечения, соответствующие современным стандартам. Задача врача — не просто избавить женщину от симптомов заболевания, но и сохранить ее способность к деторождению.

Будьте здоровы!