Если диагноз – болезнь Крона

Болезнь Крона — это хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта. При этом стенка кишки поражается сегментарно, а осложнения затрагивают не только ЖКТ, но и весь организм.

Болезнь Крона — не единственное название болезни, его синонимы:

• гранулематозный энтерит (гранулематозное воспалительное заболевание тонкой кишки);
• регионарный энтерит;
• трансмуральный илеит;
• регионарно-терминальный илеит.

Болезнь Крона может начинаться со стертой клинической картины: характерны боли в животе, их локализация различная в зависимости от отдела поражения. Затем изменяется характер стула: в нем появляется слизь или прожилки крови. Болезнь Крона способна поражать любой из отделов ЖКТ: от полости рта до анальной зоны. Однако, наиболее часто воспалительный процесс локализуется в месте перехода тонкой кишки в толстую (илеоцекальный отдел кишечника). При быстром развитии патологии могут появляться симптомы, характерные для острого аппендицита. В хирургической практике остро стоит проблема дифференциальной диагностики в экстренных ситуациях.

Эпидемиология

Даже в странах с развитой медициной заболеваемость трансмуральным илеитом достаточно велика 5-8 случаев на 10.000 населения. Главной медицинской проблемой является тот факт, что патология поражает трудоспособную часть населения: 20-40 лет. 15-20% больных не достигают даже этого возрастного порога. Общая заболеваемость может достигать 100-150 случаев на 100.000 населения.

Болезнь Крона: причины, симптомы

В настоящее время достоверная причина этого хронического воспалительного заболевания кишечника неизвестна. Ученые смогли выделить лишь предрасполагающие факторы, которые способны увеличить риск развития данной патологии. Механизм появления болезни в настоящее время объясняется несколькими гипотезами, которые нуждаются в дополнительном научном подтверждении:

Несмотря на то что гипотезы не дают достоверной информации о происхождении заболевания, они объясняют его многофакторность. Заболевание неясной этиологии, характеризующееся многообразием симптомов, нуждается в дополнительном изучении проблемы.

Факторами, предрасполагающих к появлению болезни Крона являются:

• Возраст
  Наиболее часто пик заболеваемости приходится на возраст 15-35 лет. В некоторых странах — 20-40 лет.
• Отягощенная наследственность
  Близкий родственник с болезнью Крона увеличивает риск развития заболевания. Около 25% пациентов имеют родственников с аналогичным диагнозом.
• Расовая принадлежность
  Наиболее подвержены болезни Крона лица европеоидной расы.
• Курение
  Эта вредная привычка не только способствует появлению болезни, но и ее прогрессированию. У курильщиков значительно ухудшается прогноз.
• Аппендэктомия (удаление аппендицита)
  В настоящее время механизмы этого явления слабо изучены. Однако, есть мнение о том, что это связано с иммунной функцией червеобразного отростка.

Болезнь Крона: симптомы и лечение заболевания

Болезнь Крона в 60-70% случаев поражает илеоцекальный отдел кишечника. Однако, не исключены поражения и иных отделов желудочно-кишечного тракта.

Монреальская классификация болезни Крона по частоте встречаемости:

1. Терминальный илеит (поражение подвздошной кишки) — 40-50%.
2. Илеоколит (сочетанное поражение подвздошной и толстой кишки) — 20%.
3. Колит (воспалительные изменения в стенке толстой кишки) — 50%.
4. Поражение аноректальной области (прямая кишка и анальное отверстие) — 20%.
5. Поражение верхних отделов ЖКТ (полость рта, пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) — 5%.

В некоторых случаях может поражаться несколько отделов ЖКТ.

Симптомы болезни Крона

В зависимости от сегмента поражения клиническая картина заболевания может значительно отличаться. Однако, ведущими симптомами, которые встречаются практически при любом отделе поражения, являются:

• Боль в животе, вздутие
  Могут свидетельствовать о начальном развитии непроходимости кишечника.
• Диарея
  Наиболее частый симптом заболевания, так как слизистая оболочка полноценно неспособна выполнять всасывающую функцию. Регулярный дефицит питательных веществ приводит к развитию анорексии у пациентов с болезнью Крона (БК – хроническое рецидивирующее заболевание).
• Спазмы
  Спастические боли в животе обостряются после приема пищи.

Со временем в стуле появляется слизь или даже кровь. Незначительные, но регулярные кровопотери с калом приводят к развитию анемии.

Хронический воспалительный процесс приводит к изъязвлению слизистой оболочки кишки и формированию свищей и абсцессов. Попадание кишечного содержимого или гноя в брюшную полость может стать причиной перитонита или даже сепсиса.

Внекишечные проявления заболевания можно разделить на 8 больших групп.

Для кровеносной системы характерны симптомы анемии и тромбофилии. Пациент испытывает постоянную слабость, повышенную утомляемость, под глазами появляются синяки и мешки. Нарушается работа свертывающей системы крови: развивается склонность к тромбообразованию.

Изменения в костно-сутсавной системе характеризуются:

• Сакроилеит. Боль в области крестца, которая может иррадиировать в бедро, поясницу и ягодицы.
• Периферический артрит средних суставов (коленных, локтевых, лучезапястных). Воспалительный процесс в суставе приводит к его покраснению, болезненности и местному повышению температуры.
• Анкилозирующий спондилоартрит. Боль и скованность локализуются в области крестца и поясницы. Ограниченность движений усиливается в покое, в ночные и утренние часы после пробуждения.
• Остеопения и остеопороз. Кости становятся более хрупкими, увеличивается риск патологических переломов.

Достаточно частыми внекишечными проявлениями заболевания являются увеит (покраснение, слезотечение, болезненность, фоточувствительность) и эписклерит (покраснение и болезненность склеры, светобоязнь без нарушения зрительной функции).

На коже пациентов с болезнью Крона можно заметить узловатую эритему: это плотные, округлые образования, которые залегают в глубине дермы с покраснением на верхушке. Также может развиваться гангренозная пиодермия: при этом состоянии на коже появляются пустулы (гнойники) с гнойным или геморрагическим содержимым.

Некоторые пациенты обращаются к врачу с симптомами плеврита или миокардита. Оба этих состояния характеризуются болью за грудной, чувством нехватки воздуха.

В почках могут активизироваться процессы камнеобразования, которые в будущем могут стать причиной развития мочекаменной болезни. Также в этом органе может откладываться аномальный белок, амилоид, который замещает нормальные ткани и приводит к нарушению фильтрационной функции почечного аппарата.

В поджелудочной железе также происходят воспалительные изменения: развивается панкреатит. Состояние характеризуется болями, которые носят опоясывающий характер и иррадиируют в спину.

Большое количество внекишечных симптомов наблюдается со стороны гепатобилиарного тракта:

• Холецистолитиаз (желчнокаменная болезнь, ЖКБ)
  Характеризуется болями и тяжестью в правом подреберье.
• Первичный склерозирующий холангит
  Воспалительное поражение печеночных протоков, которое приводит к нарушению оттока желчи. Пациенты жалуются на боль в правом подреберье, зуд кожи, желтушность склер, слизистых оболочек и кожных покровов.
• Холангиокарцинома
  Злокачественная опухоль, которая локализуется в желчных протоках. Характеризуется болью и повышенной утомляемостью.
• Аутоиммуннный гепатит
  Воспалительное заболевание печени, которое вызвано собственными иммунными клетками. Заболевание сопровождается болью, повышенной утомляемостью, слабостью, а также желтухой.

Симптомы болезни Крона крайне разнообразны, поэтому при появлении первых признаков недомогания следует обращаться к врачу. Своевременный визит к специалисту позволяет значительно улучшить прогноз заболевания.

Патогенез болезни Крона

Причины и механизм развития заболевания в настоящее время практически не изучены. Однако, ведущая роль отдана предрасположенности к нарушениям в работе иммунной системы. Болезнь Крона относится к аутоиммунным заболеваниям: антитела организма атакуют собственные клетки. При данном заболевании основную нагрузку принимает на себя кишечник, что и обуславливает уровень его поражения. После того как аутоантитела начинают атаковать собственные клетки, запускается череда патологических реакций, которые приводят к формированию в стенке кишки микроабсцессов. В результате на рентгене заболевание имеет свой собственный, уникальный признак — "булыжная мостовая".

Классификация болезни Крона

В связи с тем, что заболевание очень многогранно, невозможно выделить единую классификацию. Поэтому в медицине используется несколько основных классификаций.

Классификация по локализации патологического процесса (М.Х. Левитан, 1974):

• илеит (энтерит) — воспаление подвздошной кишки;
• илеоколит (энтероколит) — одновременное воспаление тонкого и толстого отдела кишечника;
• колит — воспаление слизистой оболочки кишечника;
• воспаление верхних отделов ЖКТ (полость рта, пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).

По тяжести клинических проявлений выделяют 3 формы заболевания:

• Легкая форма
  Пациентов беспокоит незначительная боль в животе, жидкий стул с примесью слизи или крови. При этом общее состояние человека остается удовлетворительным.
• Среднетяжелая форма
  Помимо местных симптомов, появляются общие. Выраженная слабость, вздутие живота, слизь и кровь появляются чаще.
• Тяжелая форма
  Общее состояние пациента стремительно ухудшается. Слабость достигает такого уровня, что снижается двигательная активность пациента. При этом варианте течения заболевания быстро развиваются осложнения: перитонит, сепсис.

Также существует классификация по течению болезни:

• Острое
  Первый приступ болезни Крона начинается остро, с резко выраженной симптоматики. Далее состояние пациента улучшается, но заболевание переходит в хроническую форму и неуклонно продолжает прогрессировать.
• Хроническое
  Заболевание может протекать с равномерной выраженностью симптомов или чередованием периодов обострений и ремиссий.

Венская классификация болезни Крона после установления диагноза учитывает несколько параметров.

Возраст, в котором впервые был установлен диагноз:

• А1 – младше 40 лет;
• А2 – старше 40 лет.

Локализация процесса:

• L1 – конечный отдел подвздошной кишки;
• L2 – область ободочной кишки;
• L3 – подвздошная кишка + толстая кишка;
• L4 – поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Характер течения:

• B1 – без сужения просвета кишечника (нестриктурирующий), без распространения в соседние органы (непенетрирующий);
• B2 – с сужением просвета кишки (стриктурирующий);
• B3 – с проникновением в соседние органы (пенетрирующий).

Также существует Монреальская классификация болезни Крона:

Возраст, в котором впервые был установлен диагноз:

• А1 – младше 16 лет;
• А2 – 17-40 лет;
• А3 – старше 40 лет.

Локализация процесса:

• L1 – конечный отдел подвздошной кишки;
• L2 – область ободочной кишки;
• L3 – подвздошная кишка + толстая кишка;
• L4 – поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
• L1+L4 – сочетание терминального илеита и верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
• L2+L4 – сочетание колита и поражения верхних отделов ЖКТ;
• L3+L4 – сочетание илеоколита и поражения верхних отделов ЖКТ.

Характер течения:

• B1 – без сужения просвета кишечника (нестриктурирующий), без распространения в соседние органы (непенетрирующий);
• B1p – нестриктурирующий + непенетрирующий + перианальные поражения;
• B2p – стриктурирующий + поражение перианальной зоны;
• B3p – пенетрирующий + поражение перианальной зоны;
• B2 – с сужением просвета кишки (стриктурирующий);
• B3 – с проникновением в соседние органы (пенетрирующий).

Стадии течения заболевания не выделяются, так как его проявления очень многообразны.

Осложнения болезни Крона

Болезнь Крона нуждается в качественном и своевременном лечении. В противном случае его течение может осложняться большим количеством нежелательных процессов. Некоторые из них даже могут стать причиной летального исхода. Ряд осложнений требует хирургического вмешательства для сохранения жизни пациента.

Срочное хирургическое вмешательство необходимо в следующих ситуациях:

• Острая кишечная непроходимость

Это состояние, при котором нарушается пассаж кишечного содержимого: кишечник не опорожняется, его содержимое полностью закупоривает просвет. Кроме того, просвет кишечника сужен из-за стриктур и рубцов.

• Перфорация

Возникает из-за трансмурального воспаления кишечной стенки. Отверстие позволяет кишечному содержимому проникать в брюшную полость. В результате инфицируются соседние органы, развивается перитонит и даже сепсис.

• Кровотечения

Чаще всего кровотечения при болезни Крона необильные, но регулярные. Однако, иногда появляется большой кровоточащий участок на стенке кишечника, кровопотеря становится обильной. Если вовремя не остановить его, то может развиваться тяжелое состояние – гемодинамический шок.

• Токсический мегаколон

При этом осложнении происходит растяжение стенок толстого кишечника и значительно увеличение его просвета. Через тонкую стенку в кровеносное русло всасываются не только полезные питательные вещества, но и токсины. В результате развивается системная воспалительная реакция и общее состояние пациента стремительно ухудшается.

Помимо осложнений, которые требуют хирургического вмешательства, существуют и иные нежелательные состояния. Важно помнить о том, что они также нуждаются в своевременном лечении, хоть и не угрожают жизни пациента в настоящий момент:

• Стеноз (тяжелое хроническое состояние)

Из-за воспалительного процесса в стенке кишечника начинаются активные процессы пролиферации (разрастания) соединительной ткани. Степень стеноза бывает разной: от незначительной до полного сужения просвета кишечника и развития кишечной непроходимости.

• Свищ, фистула

Воспалительный процесс также может приводить к истончению стенки кишечника. В результате образуется сообщение между брюшной полостью или соседним органом.

• Абсцесс

Из-за неполного образования свища или перфорации стенки кишечника происходит нагноение, формируется капсула с гноем.

• Дисплазия

При длительном воспалении происходят изменения в стенке кишечника на клеточном уровне. Это доброкачественные изменения, но при длительном течении может происходить злокачественная трансформация.

• Рак

Является следствием диспластических изменений в стенке кишечника.

Диагностика, лечение болезни Крона

Клинические проявления заболевания крайне многообразны. Поэтому большое значение в постановке диагноза играют лабораторные и инструментальные методы обследования.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови и мочи

Позволяет оценить общее состояние организма.

• Уровень C-реактивного белка

Это маркер воспаления, который может свидетельствовать о многих заболеваниях.

• Фекальный кальпротектин и лактоферрин

На основании этого исследования можно выявить воспалительный процесс в кишечнике, однако, оно не является специфичным для болезни Крона.

• Альбумин

Исследуется в предоперационном периоде, так как низкий уровень альбумина – один из маркеров развития осложнений.

Эндоскопическое исследование в обязательном порядке проводится каждому пациенту. Во время обследования обязательно берется биопсия для оценки клеточного состава.

Рентгенографическое исследование выполняется только в экстренных ситуациях, когда есть подозрение на непроходимость кишечника или его перфорацию.

Компьютерная энтерография и магнитно-резонансная томография назначаются для уточнения диагноза или при высоком подозрении на болезнь Крона при первичном осмотре.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Крона имеет схожие симптомы с синдромом раздраженного кишечника, язвенным и инфекционным колитами, аппендицитом, йерсиниозом, саркоидозом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями кишечника.

Синдром раздраженного кишечника

Диагноз «Болезнь Крона» выставляется на основе клинических данных и лабораторных исследований:

Язвенный колит

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона складывается из нескольких основных моментов:

Инфекционный колит

Инфекционное заболевание, которое локализуется в толстом кишечнике. Колит провоцируется вирусами, бактериями, простейшими, паразитами. Инфекционный колит распространен в странах с жарким климатом, поэтому в группе риска находятся путешественники. Лечением этой патологии занимается врач-инфекционист.

Аппендицит

Острый аппендицит – это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка. Это состояние нуждается в экстренном оперативном вмешательстве. Аппендикс чаще всего располагается в нижней части живота с правой стороны, поэтому дифференциальная диагностика с болезнью Крона проводится на основании данных инструментальных и лабораторных исследований.

Йерсиниоз

Йерсиниоз – это кишечная инфекция, которая сопровождается токсико-аллергической реакцией. Путь передачи: фекально-оральный. Помимо болей в животе, для йерсиниоза характерна пятнисто-папуллезная сыпь, увеличение печени и селезенки, артропатический синдром.

Саркоидоз

Саркоидоз – системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии. В организме появляются крошечные скопления воспалительных клеток, которые могут локализоваться в разных органах.

Туберкулез

Туберкулез может поражать не только легкие, но и другие органы и системы.

Онкологические заболевания кишечника

Диагностировать онкологический процесс на ранней стадии достаточно сложно. Чем сильнее прогрессирует заболевание, тем более выраженными становятся симптомы.

Лечение болезни Крона

Лечение болезни Крона– консервативное, так информируют клинические рекомендации. Хирургическое вмешательство требуется в том случае, если у пациента развивается жизнеугрожающее состояние или воспалительные заболевания кишечника носят изолированный характер.

В зависимости от локализации и выраженности симптомов различаются несколько уровней терапии.

Терапия первой линии

Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области:

Болезнь Крона с поражением толстой кишки при легкой и средней степени активности лечится сульфасалазином и системными стероидами. При выраженной активности применяются системные глюкокортикостероиды.

При тотальном поражении тонкого кишечника назначаются системные стероиды в сочетании с иммуносупрессорами. При поражении верхних отделов ЖКТ используются ингибиторы протонной помпы и системные стероиды.

Анальные поражения (трещины) лечатся антибиотиками (метронидазол, ципрофлоксацин) и иммуномодуляторы.

Стоит помнить о том, что применять лекарственные препараты необходимо только по назначению врача.

Хирургическое лечение тонкой кишки и илеоцекальной зоны

Болезнь Крона с этой локализацией наблюдается примерно у 1/3 пациентов. Течение заболевания в этом случае осложняется стриктурами подвздошной кишки и илеоцекального клапана. Операцией выбора в этом случае является резекция илеоцекального отдела с формированием анастомоза.

Хирургическое лечение толстой кишки

Если наблюдается ограниченное поражение толстой кишки (менее 1/3), то колэктомию проводить не требуется. Достаточно удалить поврежденный участок кишечника и сформировать анастомоз. Выбор оперативного доступа в этом случае зависит от места локализации патологического процесса в толстом кишечнике.

Хирургическое лечение болезни Крона в верхних отделах пищеварительного тракта

Если заболевание локализуется проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки, то возрастает риск формирования множественных свищей и стриктур. Это приводит к неблагоприятному течению заболевания. В качестве оперативных вмешательств используются:

• формирование обходного анастомоза;
• стриктуропластика;
• резекция пораженного участка.

Хирургическое лечение пациентов с перианальными поражениями

Перианальные симптомы развиваются у 26-54% пациентов. При этом подход к лечению должен быть строго индивидуальным из-за сложности вмешательства и деликатности проблемы.

Эндоскопическая активность послеоперационного рецидива по шкале Rutgeerts

После резекции кишки не исключены рецидивы болезни Крона. Для оценки эффективности рекомендуется использовать следующие критерии оценки:

В зависимости от степени активности заболевания подбирается индивидуальная схема лечения.

Прогноз заболевания

Болезнь Крона характеризуется длительным, хроническим течением и прогноз неблагоприятный. Несмотря на проводимое лечение, патология продолжает прогрессировать. Около 90% больных уже через 4 года-10 лет сталкиваются с серьезными осложнениями, которые угрожают жизни.

Для того чтобы улучшить прогноз заболевания рекомендуется отказаться от курения.

Для того чтобы сохранить здоровье даже при диагностированной болезни Крона, следует регулярно посещать врача.