Рак мочевого пузыря: современные методы диагностики и лечения

Рак мочевого пузыря (РМП) — это злокачественное новообразование, которое поражает ткани мочевого пузыря.

Мочевой пузырь является непарным органом мочеполовой системы. Его основная функция — резервуарная. Из почек по мочеточникам в него поступает моча, которая способна накапливаться. Проекция мочевого пузыря на кожу находится в нижней части живота, а внутри он выстлан особым типом эпителия — уротелием.

Мировая статистика

Ежегодно в мире регистрируют более 430.000 случаев рака мочевого пузыря. При этом наблюдается следующая гендерная тенденция: чаще от онкологии мочевого пузыря страдают мужчины (около 330.000 человек ежегодно), а число женщин значительно меньше (99.000 случаев ежегодно). В настоящее время наблюдается значительный рост числа злокачественных новообразований мочевого пузыря.

В России рак мочевого пузыря занимает 3-е место среди всех онкоурологических заболеваний, уступая лишь раку предстательной железы у мужчин и раку почки у женщин. Пик заболеваемости онкологией мочевого пузыря в России наблюдался в 2016 году: тогда диагноз был выявлен у 12.000 мужчин и 3.000 женщин. Всего же на долю рака мочевого пузыря среди онкологических заболеваний пришлось 4,6%.

В США статистика по раку мочевого пузыря хуже. Ежегодно там регистрируется около 57-60.000 впервые выявленных заболевших. Из них ежегодно умирают около 12.500 пациентов. Американское онкологическое общество прогнозирует рост числа заболевших в ближайшие годы.

Среди стран Европейского Союза лидер по заболеваемость РМП — Бельгия. А вот самое низкое число заболевших регистрируется в Финляндии. Европейские специалисты отмечают, что число больных раком мочевого пузыря к 2030 году увеличится почти вдвое в сравнении с 2012 годом.

Факторы риска рака мочевого пузыря

Назвать точные причины возникновения онкологического процесса в мочевом пузыре в настоящее время невозможно. Но специалисты выделяют факторы, которые могут способствовать развитию рака:

1. Табакокурение. Достоверно известно, что курильщики — главная группа риска. Рак мочевого пузыря развивается у них в 4-7 раз чаще, чем у некурящих пациентов.
2. Возраст. Чем старше становится человек, тем выше риск столкнуться с онкологическим процессом. В настоящее время более 90% пациентов с раком мочевого пузыря — старше 55 лет. А средний возраст пациентов с РМП составляет 73 года.
3. Пол. Выявлена четкая половая предрасположенность. Мужчины страдают от рака мочевого пузыря в 3-4 раза чаще, чем женщины.
4. Раса. Заболеваемость раком мочевого пузыря у выше у представителей европеоидной расы. Темнокожие пациенты страдают от РМП в 2 раза реже, а индейцы — в 8 раз реже. Самый высокий показатель смертность от рака мочевого пузыря наблюдается у темнокожих пациентов.
5. Химические вещества. Способствовать раку мочевого пузыря может хлорированная вода, мышьяк и иные промышленные и природные химикаты. Место работы (промышленные предприятия) может стать причиной интоксикации организма.
6. Лекарственные препараты. Анальгетики, содержащие фенацетин, при постоянном применении способны увеличить риск рака мочевого пузыря в 2-6,5 раз.
7. Водный режим. Водный режим по разному влияет на народности. У жителей Америки и Европы риск рака мочевого пузыря увеличивается при повышенном употреблении жидкости, у жителей Азии — при ее дефиците.
8. Химиотерапия. Пациенты, которые в качестве химиотерапии получали циклофосфамид (Cytoxan, Clafen, Neosar), имеют более высокий риск столкнуться с раком мочевого пузыря в будущем.
9. Шистосомоз. Это паразитарное заболевание, которое встречается в некоторых регионах Африки и Южной Америки, на Ближнем Востоке и в Юго-Восточной Азии. Пациенты, которые имеют его в анамнезе, более подвержены развитию плоскоклеточного рака мочевого пузыря.
10. Синдром Линча. Синдром Линча также известен как наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC). Пациенты с этим диагнозом более подвержены риску столкнуться с РМП.
11. Высококалорийное питание

Рак мочевого пузыря: симптомы

Для большинства злокачественных опухолей не характерна выраженная симптоматика. Однако рак мочевого пузыря — исключение. Для заболевания характерна яркая симптоматика, которая поможет пациенту своевременно обратиться к врачу. К симптомам рака мочевого пузыря относятся:

• гематурия (появление крови в моче);
• частые и болезненные позывы к мочеиспусканию;
• никтурия (частые ночные мочеиспускания);
• односторонние боли в пояснице;
• потеря аппетита и снижение веса, не обусловленные иными факторами.

Рак мочевого пузыря проявляется схожим образом как у мужчин, так и у женщин. Кровь в моче появляется примерно у 92% с опухолями мочевого пузыря. Кровь может быть видна невооруженным глазом — это состояние называется макрогематурия. Именно оно становится причиной обращения больного к врачу. Также в моче может содержаться незначительное число кровяных клеток — это микрогематурия. Обнаружить ее можно при прохождении медицинского осмотра (сдача общего анализа мочи). По мере прогрессирования заболевания происходит уменьшение объема мочевого пузыря. Это становится причиной более частых и болезненных мочеиспусканий. Если гематурия приобретает стойкий характер, то у пациента может развиться анемия из-за постоянной кровопотери.

Важно помнить о том, что общий анализ мочи и обнаружение крови в моче не являются основным диагностическим критерием рака мочевого пузыря. Кровь в моче может быть обусловлена рядом причин: от инфекций до мочекаменной болезни. Поэтому с результатами исследований обязательно нужно посетить специалиста.

Бессимптомное течение рака мочевого пузыря встречается достаточно редко. В этом случае пациенты чаще всего обращаются к врачу уже на стадии метастазирования, когда опухолевые клетки вызывают патологическую реакцию со стороны других органов. В зависимости от локализации метастазов пациента могут беспокоить кашель, одышка, боль в костях, боли в животе, желтуха и даже патологические переломы костей.

Выраженность клинических проявлений определяется стадией заболевания. Чем сильнее выражены симптомы, тем больше оснований предполагать обширный злокачественный процесс.

Как развивается рак мочевого пузыря?

Рак мочевого пузыря относится к генетически детерминированному заболеванию, которое обусловлено мутацией клетки. Переход здоровой клетки в злокачественную — это сложный и многостадийный процесс.

Сначала в геноме клетки накапливаются поврежденные участки. Под их контролем находятся:

1. Пролиферация (размножение клеток).
2. Дифференцировка (обретение клеткой отличительных черт, которые позволяют ей выполнять нужную организму функцию).
3. Морфогенетические реакции и апоптоз (запрограммированная гибель клетки).

При повреждении генетического аппарата нарушения происходят во всех трех звеньях цепи. Злокачественные клетки способны к быстрому размножению, что обуславливает стремительное прогрессирование заболевания. Измененные клетки не способны выполнять функции, нужные для организма, что приводит к недостаточности органа или системы. И, наконец, нарушаются процессы запрограммированной гибели клеток и появлении на их месте новых.

Злокачественные клетки в конечном итоге изменяют качественное и количественное соотношение белков, которые вовлечены в патологический процесс.

Классификация рака мочевого пузыря

В Международной классификации болезней рак мочевого пузыря кодируется как C67 — злокачественное образование мочевого пузыря.

Для того чтобы определить тип рака, требуется проведение гистологического исследования. В зависимости от того, какие клетки были обнаружены, выделяют следующие типы рака:

• уротелиальная карцинома;
• плоскоклеточная карцинома;
• аденокарцинома.

Уротелиальная карцинома

Уротелиальный рак — это злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия, выстилающего мочевой пузырь (уротелия). В структуре общей заболеваемости она составляет около 90% случаев. Уротелиальная карцинома также встречается в медицинской литературе под названием переходно-клеточный рак.

Плоскоклеточная карцинома

Патологический процесс обусловлен активным делением клеток плоского эпителия мочевого пузыря. Обычно такая реакция наблюдается в ответ на воспаление или раздражения. Однако при отсутствии лечения данные клетки могут трансформироваться в злокачественные. В структуре РМП плоскоклеточная карцинома составляет 4%.

Аденокарцинома

Аденокарцинома развивается из железистых клеток мочевого пузыря и составляет 2% от общей заболеваемости РМП.

Иные формы рака

Значительно реже пациенты сталкиваются с саркомой мочевого пузыря и мелкоклеточной карциномой. Саркома развивается в жировых и мышечных клетках мочевого пузыря. А вот предшественник мелкоклеточной карциномы — нейроэндокринные клетки.

1. В зависимости от способности рака прорастать в другие слои органа выделяют следующие формы:
2. Неинвазивный рак мочевого пузыря. Патология локализуется только в собственной пластинке слизистой оболочки.
3. Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря (поверхностный рак). Злокачественные клетки находятся на поверхности мочевого пузыря и не способны к прорастанию в более глубокие слои.
4. Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря. Наиболее тяжелая форма рака, так как злокачественные клетки способны проникать в мышечный и жировой слои мочевого пузыря. В некоторых случаях возможно их проникновение в ткани за пределами органа.

Классификация TNM

Система TNM используется врачами для описания злокачественной опухоли:

1. T (tumor). Первичная опухоль. Где она расположена? Каковы ее размеры?
2. N (nodus). Лимфатический узел. Распространяется ли опухоль на регионарные лимфатические узлы? Если да, то в каком количестве они поражены?
3. M (metastasis). Метастазы. Есть ли метастазы в других частях тела? Если да, то где и в каком количестве.

В урологической практике используется следующая классификация TNM (2009 год):

К числу регионарных лимфатических узлов относятся:

• лимфоузлы ворот почки;
• парааортальные лимфатические узлы;
• паракавальные лимфатические узлы;
• внутритазовые лимфатические узлы.

Определение стадии рака

Для определения стадии рака также используется таблица, основанная на TNM:

Для уротелиального рака также рекомендуется использовать дополнительную классификацию. По степеням дифференцировки выделяют:

1. Рак Low-grade (LG). Клетки опухоли сохраняют высокую степень дифференцировки.
2. Рак High-grade (HG). Клетки опухоли малодифференцированы.

Чем менее дифференцированы клетки, тем более злокачественной становится опухоль мочевого пузыря.

Дополнительно в классификации ВОЗ выделяют следующие виды уротелиального рака мочевого пузыря:

• папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом;
• папиллярный уротелиальный рак с низкой степенью злокачественности;
• папиллярный уротелиальный рак с высокой степенью злокачественности.

Осложнения рака мочевого пузыря

Если злокачественная опухоль находится в области устья мочеточника, то она может спровоцировать нарушение оттока мочи. Сдавление устья мочеточника — это серьезное осложнение, которое может стать причиной функциональных изменений в почках. Клинически это состояние может быть выражено почечной коликой или постоянной тупой болью в поясничной области.

Характерное осложнение для инвазивного рака мочевого пузыря — пиелонефрит (воспалительный процесс в почечной ткани). Также на фоне рака может развиваться почечная недостаточность: это осложнение нуждается в незамедлительном оказании медицинской помощи, так как может приводить к летальному исходу. Если в моче появляется инфекция, то к клинике рака присоединяются симптомы вторичного цистита. Это происходит примерно в 51% случаев. Чем сильнее прогрессирует онкология, тем чаще пациент сталкивается с циститом.

Характерная локализация метастазов при раке мочевого пузыря:

• головной мозг;
• костная система;
• легкие.

Также для рака мочевого пузыря характерны следующие осложнения:

• анемия;
• уретерогидронефроз;
• хроническая задержка мочеиспускания;
• инфекции;
• почечная недостаточность.

Диагностика рака мочевого пузыря

Если возникают тревожные симптомы, то первую очередь следует обратиться к терапевту. Специалист назначит общие исследования, оценит ваше состояние здоровья. Если по результатам анализа и клинической картины будет заподозрен рак, то терапевт обязательно должен направить пациента к онкологу.

Предварительно установить клиническую стадию рака мочевого пузыря можно при проведении уретроцистоскопии. Это эндоскопическое исследование, в ходе которого оценивается состояние мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. При необходимости может быть проведена трансуретральная резекция. Это малоинвазивная операция, в ходе которой проводится забор тканей на гистологию.

Для диагностики карциномы in situ должен быть использован целый комплекс исследований:

• цистоскопия;
• цитологический анализ мочи;
• гистологическое исследование нескольких биоптатов.

Компьютерная томография с урографией

Компьютерная томография — это ведущая методика обследования при подозрении на рак мочевого пузыря. КТ позволило сделать диагностику более информативной и заменило собой УЗИ. Чувствительность этой методики составляет практически 100%, а специфичность (способность дифференцировать заболевания) варьируется в пределах 93-99%.

МСТК-урография

Методика позволяет выявить утолщение стенки почечной лоханки или мочеточников. Это характерный признак уротелиального рака, даже если отсутствует рост в просвете мочевого пузыря. Недостатком метода является невозможность выявления плоскоклеточных опухолей.

Цитологическое исследование осадка мочи

Это неинвазивный метод диагностики с чувствительностью 80-90% и специфичностью 98-100%. Это обязательное дополнение цистоскопии, на которой была выявлена злокачественная опухоль мочевого пузыря с высоким риском рецидивирования и прогрессирования.

Лабораторная диагностика РМП

Методы лабораторной диагностики рака мочевого пузыря включают в себя:

• UroVysion;
• анализ на микросателлиты, иммуноциты и цитокератины;
• определение ряда антигенов.

Трансабдоминальное УЗИ почек и мочевого пузыря

Трансабдоминальное УЗИ — это обязательный этап в диагностике заболеваний мочевого пузыря. Его назначают каждому пациенту с гематурией с 2016 года. Однако необходимо помнить о том, что УЗИ не может полностью заменить КТ в вопросах диагностики рака, так как его чувствительность не позволяет оценить степень онкологического процесса.

Цветное допплеровское ультразвуковое исследование

Цветное допплеровское ультразвуковое сканирование обладает высокой чувствительностью. Однако эта методика не позволяет диагностировать низкодифференцированные опухоли.

Уретроцистоскопия/трансуретральная резекция

Это достаточно старые, но весьма надежные методики для диагностики рака мочевого пузыря. Они позволяют определить не только стадию, но и степень дифференцировки опухоли.

Лечение рака мочевого пузыря

Ведущий метод лечения большинства онкологических заболеваний — это операция. И рак мочевого пузыря не стал исключением. Хирургический метод лечения опухолей мочевого пузыря признан основным во всем мире.

В вопросе выбора метода лечения большое значение часто имеет инвазивность и неинвазивность онкологического процесса.

Лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

Существует несколько основных целей лечения этой формы рака:

• радикальное удаление опухоли;
• предотвращение рецидивирования;
• профилактика метастазирования;
• предотвращение перерождения рака в инвазивные формы.

С целью наименьшего операционного травматизма проводятся органосохраняющие операции:

• трансвезикальная резекция мочевого пузыря (резекция опухоли проводится через стенку мочевого пузыря);
• трансуретральная резекция (ТУР);
• трансуретральная вапоризация.

Современные методы позволили многим пациентам сохранить мочевой пузырь и улучшить качество жизни.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря

После проведения ТУР мочевого пузыря всем пациентам обязательно проводится однократная ранняя химиотерапия. В течение первых 6 часов после операции химиопрепарат вводится капельно в полость мочевого пузыря. Научно доказано, что такой подход позволяет уменьшить частоту рецидивов. Цель химиотерапии после операции — устранение остаточных опухолевых клеток.

Дальнейшая необходимость химиотерапии определяется врачом в зависимости от результатов полученного гистологического исследования. Лечение после ТУР и раннего введения химиопрепарата включает в себя:

1. Для группы низкого риска: вероятность рецидива и прогрессии незначительна, поэтому медикаментозное лечение может не проводиться. Требуется динамическое наблюдение у специалиста.
2. Для группы высокого риска: проводится вспомогательная внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ с поддерживающей терапией в течение 1-3 лет. Если терапия была неэффективна и у пациента сохраняется высокий риск рецидива, то проводится полное удаление мочевого пузыря или его части.
3. Для группы промежуточного риска: в зависимости от индивидуальных особенностей выбирается или вспомогательная внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ, или внутрипузырная химиотерапия продолжительностью не более 1 года.

Внутрипузырная пострезекционная лекарственная химио- или иммунотерапия — это второй метод лечения мышечно-неинвазивного рака. Внутрипузырная лекарственная терапия может быть использована с 2 целями:

1. Профилактическая. Направлена на предотвращение рецидивов. Проводится после удаления видимых опухолей.
2. Лечебная. Проводится с целью уничтожения остаточных, частично-резецированных и неудаленных опухолей. Вид опухоли напрямую влияет на тактику лечения.

По виду используемого препарата выделяют 2 вида:

• химиотерапия;
• иммунотерапия.

Эти группы лекарственных препаратов отличаются по механизму действия, показаниям, эффективности и продолжительности лечения. Однако в настоящее время нет сведений о том, какой из используемых препаратов дает наилучший эффект. Поэтому для каждого пациента препараты подбираются в индивидуальном порядке.

Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

При отсутствии качественного лечения инвазивная форма рака может стать причиной смерти в течение всего 24 месяцев. Основной метод лечения этой формы рака — это радикальное удаление мочевого пузыря. Кроме того, вместе с ним у мужчин удаляется предстательная железа, семенные пузырьки и покрывающая их брюшина. У женщин также удаляется матка и придатки, фаллопиевы трубы, уретра и передняя стенка влагалища. Несмотря на то, что в ходе операции удаляется несколько органов, это позволяет значительно увеличить продолжительность жизни пациента.

Радикальная цистэктомия может быть использована также при мышечно-неинвазивной форме рака мочевого пузыря. Это необходимо в том случае, если заболевание имеет неблагоприятный прогноз лечения или сопровождается частыми рецидивами.

В настоящее время широко используются лапароскопические методы лечения с привлечением робот-ассистированной техники.

Для сохранения сексуальной активности у мужчин операция выполняется с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков, если есть такая возможность. Радикальная цистэктомия позволяет увеличить срок жизни на 5 лет примерно у 50% пациентов. Для того чтобы увеличить продолжительность жизни, с 1980 годов проводится дооперационная химиотерапия. Основные признаки успеха лечения — улучшение качества жизни пациента и увеличение 5-летней выживаемости.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия проводится у тех пациентов, которым противопоказана радикальная операция по состоянию здоровья.

Профилактика и прогноз заболевания

Чем раньше будет начато лечение, тем выше показатель выживаемости и ниже риск рецидивирования опухоли. Поэтому при появлении первых симптомов заболевания необходимо обратиться к специалисту и пройти полный цикл диагностики и лечения.

Профилактика заболевания включает в себя:

• отказ от активного и пассивного курения;
• соблюдение водно-питьевого режима и разумной диеты;
• обучение основам самодиагностики;
• снижение или избежание взаимодействия с химическими веществами;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевого пузыря.

Лечение в медицинском центре «Целитель»

В медицинском центре «Целитель» представлены современные методы лечения и диагностики онкологических заболеваний. Опытные специалисты помогут вам выявить патологию на ранней стадии и начать лечение.