ОМС О нас Вопросы и ответы Статьи Вакансии
Меню
Наши адреса Вызов врача Онлайн приём Запись к врачу

Ультразвуковая диагностика в акушерстве: некоторые актуальные вопросы

7 октября 2021

Использованию УЗД (эхографии) при беременности насчитывают уже более 60 лет. Ультразвуковая диагностика является основным, а в ранние сроки и единственным методом визуальной оценки развития беременности. Во всех цивилизованных странах является принятым проведение 2–3 разового ультразвукового исследования всех беременных в популяции (массовый ультразвуковой скрининг).

Как показывает опыт, рациональное использование этого метода существенно улучшает исходы беременности, как для плода, так и для матери. Основным результатом использования УЗИ в акушерстве и в сфере гинекологии является предупреждение рождения детей с тяжелыми наследственными заболеваниями и врожденными пороками развития.

Основными достоинствами ультразвукового метода по сравнению с остальными методами лучевой диагностики являются:

  • безопасность;
  • доступность;
  • простота применения;
  • высокая диагностическая эффективность.

К сожалению, эти же факторы стали и причинами, дискредитирующими этот метод. При широкой распространенности и доступности ультразвукового исследования эта простота его применения стала практически приравниваться, в понимании наших пациенток, к простоте его выполнения. Очень часто можно услышать, как беременные отвечают на вопрос: "для чего вы делаете исследование?" – "просто сделаю УЗИ для беременных". Это совершено неправильное понимание.

Ультразвуковое исследование в акушерстве и гинекологии во всех цивилизованных странах отнесено к методам высокой сложности. Очень высока ответственность: неправильное ультразвуковое заключение может быть фактором, отражающимся часто на жизни плода, здоровье ребенка и матери.

Цель ультразвукового исследования при беременности, заключающаяся в высокой диагностической эффективности оценки развития плода, требует с одной стороны подготовленного специалиста, а с другой - правильной организации исследования, рационального применения.

Основная цель данной публикации - это попытка внести ясность, что же такое рациональное использование ультразвукового исследования при беременности: в какие сроки и с какой целью следует проводить данное исследование, чтобы получить максимальную отдачу?

Основой написания данной работы послужили современные литературные данные и собственный, более 30 летний опыт оценки реальности этих данных собственной практической деятельностью.

В публикации в виде вопросов – ответов даются разъяснения проблем, с которыми наиболее часто обращаются ко мне и врачи, и их пациенты. Метод «вопрос – ответ» позволяет конкретизировать подачу материала и прочитать именно то, что интересует.

Представляет ли ультразвуковое исследование опасность при беременности?

Нет, не представляет.

Это первый вопрос, возникающий у каждой беременной женщины, идущей на какое-либо исследование.

Многие международные профессиональные организации достигли соглашения, что использование обычных ультразвуковых методов исследования является безопасным на всех сроках беременности.

Инструкция безопасности Европейской федерации Обществ по применению ультразвука в медицине в своем заявлении отмечает: "Ультразвуковое исследование в В-режиме и реальном масштабе времени (т.е. обычное УЗИ – прим авт.) каждой женщины в течение беременности не противопоказаны вследствие отсутствия каких- либо известных в настоящее время доказательств вредного действия ультразвука".

В то же время, международное Общество считает, что отсутствие вредного воздействия сегодня не означает отсутствие его в будущем. Поэтому является установленной практикой не проводить ультразвуковое исследование без обоснованных показаний, особенно в ранних сроках (до 10 нед.) беременности. И, что очень важно, этого принципа стоит придерживаться при использовании импульсного допплеровского исследования в ранние сроки.

Допплеровское УЗИ не должно применяться в скрининговом режиме (т.е. у всех) в ранние сроки беременности, но может быть применено по клиническим показаниям.

Является ли ультразвуковое исследование при беременности обязательным?

Да.

Это обусловлено тем, что только этот метод (и не один другой) позволяет определять наличие врожденных пороков и ряда наследственных заболеваний плода, что при своевременном обращении дает возможность предупреждения рождения больного ребенка. И только этот метод позволяет установить наличие такого грозного для здоровья и матери, и ребенка осложнения, как предлежание плаценты. Кроме этого, очень много и других аргументов, но, как кажется, и этих вполне достаточно.

В какие сроки беременности правильно делать УЗИ?

В нашей стране, согласно Приказу МЗ РФ 1130 от…., является обязательным проведение УЗИ при беременности в сроки 11 – 14 нед. и 19 – 21нед. (в более старом Приказе был и третий этап 30 – 32 нед.).

В 11–14 нед. проводится первое ультразвуковое исследование у всех беременных (массовый ультразвуковой скрининг). Цели этого исследования: выявление женщин с высоким риском генетических (врожденных) заболеваний плода и диагностика грубых пороков развития плода. Наиболее эффективными сроками для проведения первого скрининга являются 12–13 недель. В 11–12 нед. очень трудно, а порой и невозможно оценить лицевые структуры, структуры сердца плода; нередко сохраняется и естественная грыжа брюшной стенки, которая должна пройти после 12 недели.

Второе УЗИ для беременных (второй ультразвуковой скрининг) по Приказу рекомендуется в 19–21 нед. Цель исследования: диагностика врожденных пороков развития плода. Более эффективными сроками являются 20–22 нед. В 19–20 нед. в ряде случаев очень трудно оценить ряд структур головного мозга, которые после 20 недели уже должны будут видны.


Третье ультразвуковое скрининговое исследование рекомендовано в 30–32 нед. Основная цель – оценка роста плода.

Кроме этих обязательных ультразвуковых исследований у всех беременных, могут проводиться и дополнительные исследования по индивидуальным показаниям.

Надо ли проводить ультразвуковое исследование в эмбриональный период?

Эмбриональный период – это первые 10 недель беременности, считая с первого дня последней менструации.

Обязательное ультразвуковое исследование (ультразвуковой скрининг) в эти сроки беременности на сегодняшний день не прописано в Приказах. Это означает, что государство не может оплатить его и поэтому не включило в реестр Обязательного медицинского страхования.

Но, практически в очень большом количестве случаев возникает необходимость оценки беременности до 10 недели. Высокая частота потерь (около 20–30%) беременности, внематочные беременности, трофобластическая болезнь (пузырный занос), рубец на матке, возможность оценки формы матки (что практически можно сделать только в ранние сроки беременности) и многое другое создают клиническую необходимость визуальной оценки развития беременности в ранние сроки в скрининговом режиме.

Основные цели исследования в эмбриональном периоде:

  • установление факта наличия беременности, ее локализации и срока;
  • диагностика неразвивающейся беременности и трофобластической болезни (пузырный занос);
  • идентификация многоплодия на ранних сроках беременности с определением хориальности и/или зиготности;
  • оценка локализации плодного яйца относительно рубца на матке после кесарева сечения;
  • выявление патологии внутренних половых органов беременной;
  • оценка формы полости матки.

Оптимальным сроком первого УЗИ плода в эмбриональном периоде может считаться срок, позволяющий при однократном исследовании максимально рано идентифицировать развивающуюся маточную беременность.

С этой точки зрения оптимальным сроком для эхографии в эмбриональном периоде можно считать 6-7 нед.

С одной стороны, это обосновано тем, что:

  • ранее этого срока не всегда можно достоверно идентифицировать маточную беременность и будет сложно диагностировать внематочную беременность;
  • ранее этого срока невозможно увидеть наличие сердцебиения эмбриона, что не дает возможность говорить о развивающейся беременности;
  • в эти сроки всегда можно оценить количество околоплодных яиц;
  • именно эти сроки являются рекомендованными для диагностики такого грозного осложнения, как локализация беременности в области рубца после кесарева сечения.

С другой стороны, позже 7 недель повышается вероятность нарушения внематочной беременности, осложняется диагностика и ухудшается прогноз при локализации плодного яйца в рубце.

Приведенный ниже список клинических показаний, по которым чаще всего проводится ультразвуковое исследование в эмбриональном периоде, показывает, как много беременных должны быть охвачены УЗИ на ранних сроках:

  • кровянистые выделения из половых путей;
  • болевые ощущения беременной;
  • несоответствие размеров матки сроку беременности;
  • невынашивание в анамнезе;
  • для определения беременности после лечения бесплодия;
  • беременность после кесарева сечения;
  • наличие в анамнезе внематочной беременности;
  • наличие в анамнезе вмешательств на маточных трубах;
  • наличие в анамнезе пузырного заноса;
  • прием лекарственных средств и проведение диагностических процедур при настоящей беременности;
  • несоответствие гормонального фона сроку беременности;
  • проведение инвазивных методов исследования;
  • подтвердить беременность на фоне внутриматочной спирали;
  • образования внутренних половых органов женщины;
  • решение прервать беременность.

Также частой практикой является обращение в медицинский центр с просьбой провести трехмерное УЗИ в эмбриональном периоде по желанию самой беременной.

Можно ли при ультразвуковом исследовании диагностировать синдром Дауна?

Нет.

Диагноз синдрома Дауна устанавливается только при цитогенетическом анализе материала плаценты, околоплодных вод или крови плода в зависимости от срока беременности.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить только наличие маркеров синдрома Дауна. К ним относятся толщина воротникового пространства (ТВП) плода, отсутствие или гипоплазия костей носа плода, увеличенный лицевой угол и ряд других. Так, например, ценность такого маркера как "толщина воротникового пространства" заключается в том, что он в 60–70% случаях сочетается с тяжелыми наследственными заболеваниями, наиболее частый из которых - синдром Дауна.

Обращаю особое внимание, что маркер - это не признак болезни, это только вероятность наличия болезни с той или иной степенью риска. При этом величина этого риска определяется индивидуально для каждой беременной по специальной программе Astraia, в зависимости от возраста, этнической принадлежности, метода зачатия, результатов ультразвукового исследования и маркеров сыворотки крови в 11–13,6 нед. Это так называемый комбинированный скрининг.

В группах женщин с высоким (1\100) и средним (1/100 до 1/1000) степенями риска рекомендуется проведение целенаправленных исследований для диагностики хромосомного заболевания. При высоком риске это проведение цитогенетического исследования клеток плаценты или амниальной жидкости. В группе среднего риска проводится оценка дополнительных ультразвуковых маркеров на экспертном уровне или на сегодняшний день методом выбора является пренатальная диагностика с проведением НИПТ (неинвазивный пренатальный тест).

Более эффективной современной тактикой, чем комбинированный скрининг, для выявления наиболее частых хромосомных аномалий является проведение НИПТ у всех беременных в популяции наряду с ультразвуковым исследованием в 12 недель.

Какие пороки развития плода можно выявить при ультразвуковом исследовании в 11–13,6 недель беременности?

На сегодняшний день спектр выявляемых пороков развития плода в 11–13 (+6дн) недель беременности достаточно широкий. Еще раз подчеркну, что более эффективным ультразвуковое исследование будет при проведении в сроки 12–13,6 недель.

Представим наиболее распространенные и тяжелые из них, которые имеют выраженную грубую эхографическую картину и должны быть диагностированы при обычном ультразвуковом исследовании в указанные сроки, так называемые социально значимые пороки развития плода:

  • группа пороков, связанных с нарушением развития костей черепа плода (экзэнцефалия, анэнцефалия, иниэнцефалия, черепно – мозговая грыжа);
  • голопрозэнцефалия (нарушение разделения полушарий мозга);
  • кистозная гигрома шеи плода;
  • нарушения целостности передней брюшной стенки плода (омфалоцеле, гастрошизис;
  • аномалия развития стебля тела;
  • низкая обструкция мочевыводящих путей с патологическим увеличением мочевого пузыря;
  • редукционные пороки развития конечностей;
  • не разделившиеся двойни.

Проведенный нами в последние годы анализ показал, что суммарный вклад представленной группы аномалий в общую частоту врожденных пороков развития плода, при ультразвуковом скрининге в ранние сроки беременности, составил более 80%.

В группе пороков плода, несовместимых с жизнью, или приводящих ребенка к тяжелой инвалидности, т. е. диагностика которых в ранние сроки предполагает предложение прерывания беременности, в среднем 60% могут быть выявлены при правильной организации ультразвукового скрининга в 12 -14 неделе беременности. А это значит, что более половины матерей с тяжелыми аномалиями плода, по крайней мере, на 10–12 недель раньше могут получить возможность избавиться от тяжелых проблем, которые неизбежны при выявлении пороков, требующих прерывания беременности по медицинским показаниям в 20–22 недели.

При экспертном ультразвуковом исследовании процент выявляемых пороков развития плода в 12–13.6 нед может достигать 80%. Это повышение выявляемости связано с диагностикой ряда аномалий развития сердца, спинномозговой грыжи, пороков развития лица и т.д.

Каковы возможности ультразвукового исследования в установлении срока беременности?

Расчет срока беременности, по общепринятой акушерской практике производится, начиная с первого дня последней менструации. Этот подход используется и в нашей работе. В случае, если врач применяет другую методику расчета (по данным даты зачатия, данным экстракорпорального оплодотворения), это должно быть специально отмечено.

Установление срока беременности при ультразвуковом исследовании производится путем сопоставления значений, полученных при измерении различных параметров плода (фетометрия), с принятыми нормативными значениями для каждого срока беременности.

Ультразвуковой метод позволяет установить наличие беременности, начиная с 5 недельного срока (еще раз отметим, считая с 1-го дня последней менструации).

При этом:

в 5–6 недель срок беременности при УЗИ устанавливается по диаметру плодного яйца с точностью приблизительно ± 5–6 дней;

в 7–12 недель срок устанавливается по копчико-теменному размеру плода, и ошибка при этом может составлять ± 5–7 дней;

В дальнейшем срок беременности при УЗИ устанавливается по размерам головы и длины бедренной кости плода.

И при этом погрешность при ультразвуковом установлении срока может составлять:

  • в 14–18 недель примерно 7 дней;
  • в 19–22 недели – до 10 дней;
  • в 23–28 недель – до 14 дней;
  • после 28 нед – до 20 дней и больше.

Установление срока беременности при УЗИ в третьем триместре беременности (после 28 нед.) практически невозможно в связи с большим размахом нормативных данных фетометрии и индивидуальными особенностями роста плода. После 28–30 недель беременности установление срока не должно быть основанием для проведения ультразвукового исследования. В этих сроках это исследование оценивает соответствие размеров плода уже установленному (по данным менструального цикла, по данным ранних УЗИ, дате зачатия, ЭКО) сроку беременности, пропорциональность размеров между собой для оценки развития плода и диагностики замедления роста плода.

В случае, если данные УЗИ расходятся с данными срока по дате последней менструации более 7 дней до 18 недель, более 10 дней с 19 до 22 и более 14 дней в 22-28 недели беременности, в дальнейшем срок беременности необходимо рассчитывать по данным ультразвукового исследования, а не по данным сроков последней менструации.

Исходя из выше сказанного, необходимо беременной всегда иметь при себе протокол(-ы) УЗИ, проведенных в ранние сроки (до 22 недель), что позволит врачам установить точно срок беременности. На всех этапах беременности срок должен быть рассчитан в соответствии со сроком, установленным в ранних сроках.

Можно ли при УЗИ установить наличие перенашивания беременности или перезрелости плода?

Диагноз перенашивания беременности является чисто календарным, т. е. устанавливается только по данным срока беременности. На сегодня в акушерстве нет принятых критериев дородовой диагностики перенашивания беременности. Как было отмечено выше, в третьем триместре беременности УЗИ не позволяет устанавливать сроки, поэтому диагноз "перенашивания", являющийся чисто календарным, не может быть установлен при эхографии. В то же время этот диагноз может быть предположен при расчете срока беременности на основании данных УЗИ, проведенных до 19–20 недель.

Установленных ультразвуковых критериев перезрелости плода не существует.

Можно ли судить по степени "зрелости" плаценты о зрелости плода?

Нет.

Сразу отмечу, степень "зрелости" плаценты не означает наличие той или иной степени зрелости плода.

Термин степень "зрелости" не является корректным. Более правильно применение термина «стадия развития» плаценты, под которым подразумевают, ультразвуковую картину происходящих на протяжении беременности изменений структуры плаценты.

Обычно последовательно проходят 4 стадии этих изменений от 0 до 3, начиная с 26 недель беременности. Однако эта последовательность наблюдается не всегда. Кроме того, получаемая картина очень субъективна и стадии не имеют четких границ сроков беременности.

Оценка описанных структурных изменений плаценты, с практической точки зрения, не является однозначной. Предполагается, что появление преждевременного «созревания» плаценты может прогнозировать осложнения течения беременности. Преждевременным «созреванием» считается обнаружение стадий 2 и 3 до 32 недели и стадии 3 до 36 (в некоторых руководствах до 34) недели беременности.

Особо подчеркнем, что обнаружение преждевременного «созревания» плаценты не означает наличия нарушения развития плода. В изолированном виде (если нет замедления роста плода, нарушений количества вод и т. д.) это следует рассматривать только как фактор, требующий наблюдения для оценки состояния кровотока в маточно-плацентарной системе. При этом требуется проведение дополнительных методов диагностики – кардиотокография, повторное ультразвуковое исследование.

Можно ли диагностировать при УЗИ обвитие пуповины вокруг шеи плода?

Диагностическая точность установления обвития пуповины при УЗИ в режиме реального времени В-методом очень низкая и составляет приблизительно 40–60%. Учитывая, какую роль, может играть диагноз обвития пуповины в выборе метода родоразрешения, такие низкие цифры не могут и не должны удовлетворять клиницистов. Вообще, говорить о методе, что он позволяет выявлять какое-либо нарушение можно, только если его точность в выявлении этого нарушения составляет 80% и выше. Учитывая все это, считается, что постановка диагноза обвития пуповины при УЗИ в режиме реального времени В-методом не является рациональным.

Применение цветового доплеровского исследования позволяет существенно повысить диагностические возможности в решении проблем патологии пуповины. При этом точность ультразвуковой диагностики обвития пуповины вокруг шеи плода достигает до 93-95%.

Таким образом, можно ответить, что эхография позволяет установить наличие обвития пуповины.

Другой вопрос, когда и для чего это нужно делать?

В течение беременности, в связи с условиями жизни плода (ограниченное пространство и наличие вокруг пуповинного канатика), периодически возникающее обвитие пуповины вокруг частей его тела является практически неизбежной ситуацией.

Исходя из этого, информация о наличии обвития пуповины при УЗИ в ранние сроки беременности, является не только бессмысленным, но и, кроме того, вредным, так как приводит к необоснованной тревоге со стороны матери.

Оценка наличия обвития пуповины вокруг шеи плода может играть роль в основном перед родами. Так, при наличии многократного обвития вопрос решается в пользу кесарева сечения. Наличие обвития при первых родах с дополнительными факторами, отягощающими родовой процесс (крупный плод, аномалия родовых сил и т. д.) может служить поводом для изменения метода родоразрешения.

Говоря об обвитии пуповины, необходимо помнить, что около 20–30 плодов из 100 рождаются с обвитием пуповины вокруг шеи плода, и в подавляющем большинстве случаев без осложнений. Возникновение неблагоприятных исходов для плода при этом связано не с самим обвитием, а с организацией родовспоможения в учреждении.

Почему при ультразвуковом исследовании бывают ошибки в определении предполагаемой массы плода?

К сожалению, на современном уровне развития эхографии, ошибки при определении предполагаемой массы плода неизбежны.

При УЗИ плода его масса определяется по различным математическим формулам, введенным в программу приборов, на основании произведенных исследователем измерений параметров плода. На сегодняшний день количество этих формул более 100, что уже говорит об отсутствии окончательно выработанного единого подхода к решению данной проблемы.

При ультразвуковом исследовании в среднем считается корректным точность определения массы плода при колебании в пределах 150 – 300г. Основной проблемой являются периодически возникающие ошибки, достигающие 500 – 1000 г и более. Даже исследователи с мировым именем подчеркивают возможность таких ошибок при установлении предполагаемой массы плода, в зависимости от различных факторов (плотность тканей плода, используемая формула, масса женщины и плода, непропорциональность размеров плода, положение плода, количество вод, качество аппаратуры и т. д.).

При использовании данных ультразвуковой оценки развития плода в клинике необходимо учитывать интервал между датами последнего исследования и родов, и производить перерасчет массы плода, если этот интервал превышает 3–5 дней.

На современном этапе, наиболее рациональным при ведении родов считается комплексный, я бы назвал – клинико-эхографический подход к решению проблемы оценки предполагаемой массы плода.

В медицинской клинике "Целитель" в Махачкале вас приятно удивят качество и ассортимент предлагаемых услуг, а также весьма демократичные цены. Сделать все виды УЗИ и получить квалифицированную консультацию здесь можно без очередей и в комфортных условиях. Наши опытные специалисты, в числе которых канд. мед. наук и доктора МН, помогут организовать грамотное ведение беременности на любых сроках.

Эсетов Мурад Азединович, Заслуженный врач РД, доцент кафедры акушерства и гинекологии ДГМУ, доктор медицинских наук.

Другие специалисты

Абакарова Заира Супияновна

Стаж, лет:
20
Отзывы:
15
узи, узи внутренних органов, узи гинекологии
Ведёт приём по адресу:
ул. Абдулы Алиева, 1А, Б
Записаться

Агаларханова Татьяна Магомедовна

Стаж, лет:
44
Отзывы:
2
узи, узи беременности, узи гинекологии
Ведёт приём по адресу:
ул. Абдулы Алиева, 4А
Записаться

Агаларханова Хадижат Багаутдиновна

Стаж, лет:
26
Отзывы:
14
узи, узи беременности, узи гинекологии
Ведёт приём по адресу:
ул. Абдулы Алиева, 4А
Записаться

Вызов врача на дом

Нажимая на кнопку, вы подтверждаете согласие с  Условиями конфиденциальности

Заявка на вызов врача отправлена

В ближайшее время мы свяжемся с вами для уточнения деталей записи.
Вам нужна быстрая помощь?
Оставьте свой номер телефона, и мы позвоним вам
Нажимая на кнопку выше, вы даёте согласие на то, что вы ознакомились и согласны с Условиями конфиденциальности
Колл-центр работает с 8:00 до 16:00.
Заявка принята
В указанное время мы перезвоним