Варикоцеле и мужское бесплодие

Проблема деторождения становится все более актуальной: демографическая ситуация в развитых странах продолжает неуклонно ухудшаться. В 50% случаев речь идет о бесплодии по мужскому фактору. Бесплодием принято называть состояние, при котором беременность не наступает при регулярной половой жизни (2-3 раза в неделю) без использования средств контрацепции на протяжении 12 месяцев. 

Варикоцеле — одна из самых распространенных причин неспособности мужчины к оплодотворению. Оно диагностируется в 40% случаев у пациентов, обратившихся по поводу первичного бесплодия, и у 60% — со вторичным. Но данное состояние имеет хороший прогноз: после хирургического лечения способность к зачатию в большинстве случаев восстанавливается. Однако при отсутствии своевременной диагностики и развитии осложнений прогноз в отношении фертильности ухудшается. Поэтому крайне важно, чтобы мужчина начинал лечение сразу после установления диагноза.

О заболевании

При варикоцеле происходит нарушение оттока венозной крови из яичка из-за расширения выносящих сосудов мошонки. Из-за анатомических особенностей системы кровообращения патологический процесс часто поражает левое яичко (96% случаев). Венозный сосуд левой половины мошонки впадает в почечную вену под прямым углом, сосуд правой половины — под острым. Правостороннее или двухстороннее поражение органа встречается крайне редко. Варикоцеле — это врожденное заболевание, для которого не разработаны эффективные способы профилактики.

Если сдавливается левая почечная артерия, и в ней повышается давление, то такое состояние называется аорто-мезентериальным пинцетом. К развитию аномалии более склонны мужчины астенического телосложения (высокие и худые). В 17% случаев формирование варикоцеле обусловлено синдромом Мейя-Тернера. В этом случае сдавливается левая подвздошная вена. Причиной бесплодия и варикоцеле также может быть врожденная слабость сосудистой стенки. Но в этом случае поражаются не только вены мошонки, но и сосуды нижних конечностей, кишечника и т. д. 

При варикоцеле вены яичка не только расширяются, но и становятся извитыми, что является дополнительной причиной ухудшения кровотока.

Предпосылки к развитию заболевания закладываются с первых дней жизни пациента. Однако клиническая картина становится заметна лишь в подростковом возрасте: это связано с увеличением органа в размере, а также началом его активного функционирования. Ранний дебют заболевания характерен для первичного варикоцеле, вторичная форма патологии диагностируется у пациентов старше 40 лет. В этом случае мужчина должен быть тщательно обследован для поиска причин нарушений кровотока. Следует провести дифференциальную диагностику с тромбозами, опухолями, поражениями почек и т. д. 

Сочетание первичного и вторичного варикоцеле не является редкостью и наблюдается примерно в 9% от общего числа случаев. 

Если у мужчины было диагностировано заболевание, то риск варикозного расширения вен яичка у его сына увеличивается в 4-8 раз. Поэтому пациентам с отягощенной наследственностью необходимо иметь повышенную настороженность в отношении болезни.

Симптомы варикоцеле

Заболевание характеризуется бессимптомным течением. Пациенты чаще всего узнают о своем диагнозе во время профилактического обследования или консультации по поводу других проблем у уролога. 

Болевой синдром мало характерен для патологии: с ним сталкиваются до 11% мужчин. При этом боль имеет различную интенсивность: от незначительного дискомфорта до выраженных страданий. Возникновение синдрома может быть спровоцировано активной физической нагрузкой (особенно длительной). Это связано с тем, что повышение давления в брюшной полости приводит к увеличению притока артериальной крови в мошонку, а отток — затруднен. Улучшение состояния пациента наступает после принятия горизонтального положения. 

Венозный застой в сосудах яичка может стать причиной эстетических дефектов: мошонка увеличивается, деформируется ее контур. Это может привести к появлению комплексов и ухудшению качества половой жизни у мужчин. 

Почему развивается варикоцеле

Изменения в сосудах при варикоцеле аналогичны таковым при варикозном расширении вен в любой другой части тела. Сосудистое русло расширяется, а высокое давление приводит к разрушению клапанов. Одновременно с этим часть венозной крови возвращается в орган, из которого оттекает. Из-за переполнения сосудов нарушается артериальный приток к яичкам и семенному канатику. Органы не получают достаточного количества питательных веществ и кислорода, что неблагоприятно сказывается на их функции.   

Дефицит питательных веществ и кислорода становится причиной гипотрофии (уменьшения органа в размере). Сначала это приводит к нарушению сперматогенеза, затем угнетается синтез половых гормонов. 

Нормальная температура яичек составляет 34-35 °C: именно эти цифры являются оптимальными для выработки сперматозоидов. Мошонка выполняет роль термостата и позволяет сделать температуру ниже средних значений тела. Но при варикоцеле этот процесс нарушается и цифры повышаются до 36-37 °C. Именно увеличение температуры внутри мошонки становится причиной того, что сперматогенез нарушается не только в больном яичке, но и в здоровом. 

Второй компонент, неблагоприятно влияющий на выработку сперматозоидов, — это увеличение концентрации надпочечниковых гормонов. Их количество в норме достаточно велико в надпочечниковых венах, но при варикоцеле происходит накопление биологически активных веществ в сосудах яичка. Увеличение количества гормонов в мошонке доказано рядом исследований. В результате они также оказывают негативное влияние на процесс образования сперматозоидов.

Классификация варикоцеле

В настоящее время при постановке диагноза используется классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 1997 год): 

• субклиническая степень.
  Пациенты не предъявляют никаких жалоб, варикоцеле при визуальном осмотре не выявляется. Диагноз может быть установлен только по результатам ультразвукового исследования в допплеровском режиме;
• I степень.
  Расширенные вены не визуализируются в покое, но становятся заметны при проведении маневра Вальсальвы. Пациент натуживается и тем самым провоцирует повышение венозного сброса в сосуды мошонки. Вены при первой степени прощупываются и заметны во время маневра визуально;
• II степень.
  В покое варикозно расширенные вены не визуализируются, патология может быть определена пальпаторно;
• III степень.
  Расширенные сосуды легко прощупываются и становятся визуально заметны. 

Гемодинамические нарушения также ложатся в основу отдельной классификации. Она включает в себя 3 типа нарушений кровотока: 

• реноспермальный тип. Происходит обратный ток крови из почечной вены в сосуды яичка; 
• илеоспермальный тип. Возврат крови осуществляется из подвздошных сосудов в вены яичка;
• смешанный тип. Обратный ток крови в яички происходит как из почечных, так и подвздошных сосудов. 

Способность к зачатию на различных стадиях заболевания

Длительный дефицит питательных веществ и кислорода приводит к тому, что в яичке развивается гипотрофия и последующая дисфункция:

• нарушение сперматогенеза; 
• снижение выработки тестостерона. 

В результате мужчины сталкиваются с хронической усталостью, эректильной дисфункцией, отсутствием либидо и уменьшением объема эякулята. Все эти проявления приводят к тому, что снижается возможность зачатия. При субклинической и I стадии патологии способность к оплодотворению снижается незначительно. Заболевание проявляется при II-III степени следующими нарушениями в спермограмме:

• агрегация и агглютинация;
• астенозооспермия; 
• олигозооспермия; 
• аспермия;
• некроспермия.

В результате этого наблюдается значительное снижение способности к зачатию вплоть до бесплодия.

Осложнения варикоцеле

Варикоцеле характеризуется длительным бессимптомным течением. Но даже после постановки диагноза немногие мужчины начинают лечение, так как их не беспокоят признаки болезни. Между тем, варикоцеле может приводить к появлению серьезных осложнений. Среди них:

• мужское бесплодие;
• гипотрофия яичка; 
• мужской гипогонадизм. 

Варикоцеле — основная причина бесплодия у мужчин. Если зачатие ребенка не происходит в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования средств контрацепции, то обследование необходимо не только женщинам, но и мужчинам. После лечения варикоцеле у многих пар появляется возможность стать родителями. Если у пациента было диагностировано это заболевание, то требуется проведение спермограммы. Этот анализ может выявить как уменьшение/полное отсутствие сперматозоидов, так и нарушения их двигательной активности. Исследования также показывают, что у мужчин с диагнозом «варикоцеле» может быть установлено иммунное бесплодие.

Гипотрофия яичка — это патологическое состояние, при котором размер органа уменьшается более чем на 10%. Причина этого осложнения — нарушение трофики мошонки. У пациентов с варикоцеле гипотрофия выявляется с частотой до 77%. Лечение помогает восстановить транспорт кислорода и питательных веществ к органу, благодаря чему в большинстве случаев восстанавливаются его размеры. Однако если речь идет о запущенной гипотрофии с необратимыми изменениями, то даже после хирургического лечения нормализации объема не происходит. 

Гипогонадизм у мужчин — это состояние, при котором происходит снижение уровня половых гормонов ниже нормальных значений. В том числе наблюдается дефицит тестостерона. Для мужчины это чревато не только снижением либидо и сексуальной активности, но и уменьшением работоспособности, дисбалансом жировой и мышечной ткани и т. д. Возрастная норма тестостерона непостоянна на протяжении жизни: после 30 лет его количество уменьшается на 1-2% ежегодно. Причиной патологических изменений при гипогонадизме является нарушение синтеза тестостерона из-за дефицита ферментов. Если у пациента будет восстановлен нормальный кровоток в мошонке, то уровень тестостерона возвращается к возрастным значениям. 

Таким образом, варикоцеле является опасным состоянием в отношении развития осложнений. Однако в настоящее время оно успешно поддается лечению с использованием малоинвазивных технологий. 

Варикоцеле и бесплодие у мужчин: всегда ли отсутствует фертильность

Бесплодие при варикоцеле провоцируется несколькими факторами. Среди них: 

• увеличение температуры внутри мошонки; 
• гипотрофия или полная атрофия органа; 
• нарушения гормонального фона; 
• поражение яичек иммунными клетками.

В основном эти процессы являются обратимыми. То есть после проведения хирургического лечения и восстановления кровотока мужчина вновь становится способен к оплодотворению. Однако если гипотрофия сильно повредила яичко, то шансы на восстановление репродуктивной функции значительно снижаются. Поэтому врачи не рекомендуют откладывать лечение варикоцеле на длительный срок даже в случае отсутствия симптоматики.

Как диагностировать заболевание

Заподозрить наличие болезни при бессимптомном течении достаточно сложно. Чаще всего о наличии варикоцеле мужчина узнает на профилактических консультациях уролога или при обследовании на причины бесплодия. Сбор жалоб, анамнеза и осмотр играют важную роль во время консультации пациента, однако не могут являться основанием для постановки диагноза. При подозрении на варикоцеле обязательно проводится ультразвуковое исследование мошонки с допплерографией. Оно необходимо не только для того, чтобы визуализировать варикозно расширенные вены, но и для того, чтобы оценить нарушения кровотока в них. Диагноз устанавливается в том случае, если вены имеют просвет более 2,5 мм. Также ультразвуковое исследование позволяет оценить наличие/отсутствие у пациента гипотрофии.

Второе исследование, которое проводится для установления варикоцеле — это спермограмма. Анализ семенной жидкости необходим для выявления нарушений репродуктивной функции у мужчин. Отсутствие способности к зачатию может быть обусловлено: 

• уменьшением количества или полным отсутствием сперматозоидов в семенной жидкости;
• уменьшением подвижности или полной неподвижностью мужских половых клеток. 

Чаще всего речь идет об обратимых изменениях: состав семенной жидкости приходит в норму после проведения лечения. 

Лечение варикоцеле

Консервативной терапией и коррекцией образа жизни не удается достичь восстановления репродуктивной функции.

Поэтому для устранения варикоцеле используются хирургические методы лечения. Они эффективны в следующих ситуациях: 

• мужское бесплодие;
• гипотрофия яичка;
• болевой синдром, который провоцирует варикозное расширение вен мошонки.

Хирургическое лечение варикоцеле всегда было актуальной проблемой для врачей. За всю историю заболевания было предложено около 300 способов проведения операции. Однако высокую эффективность и безопасность показали всего 4 из них. Поэтому с целью хирургического лечения в настоящее время используются несколько видов операций.

Операция Иваниссевича 

Простой и доступный способ борьбы с варикоцеле. Алгоритм операции включает в себя: 

1. Разрез в левой подвздошной области. 
2. Поиск яичковой вены и ее стволов в забрюшинном пространстве. 
3. Перевязку сосуда с его последующим пересечением.

Операция отличается своей простотой и может быть выполнена в любой клинике с хирургическим отделением, так как не требует использования сложного оборудования. Однако метод характеризуется большой частотой осложнений и эстетическими дефектами. При проведении операции Иваниссевича пациент может столкнуться с: 

• формированием крупного шрама на животе (5-7 см); 
• травматизмом анатомических структур в ходе операции;
• рецидивом варикоцеле (29% случаев); 
• развитием гидроцеле (в 5-10% случаев). 

Гидроцеле («водянка» яичка) — это патологическое состояние, при котором между оболочками яичка скапливается большое количество жидкости. Пациенты испытывают выраженный дискомфорт и нуждаются в обязательном хирургическом лечении. 

Лапароскопическая венэктомия 

Данная операция схожа с техникой Иваниссевича. Ключевым отличием является меньшая травматичность благодаря использованию эндоскопа. Алгоритм проведения операции:

1. Выполнение 3-х разрезов в области живота. Длина каждого — около 1,5 см. 
2. Введение эндоскопического оборудования с видеокамерой. 
3. Поиск яичковой вены и ее стволов в забрюшинном пространстве.
4. Выделение и клипирование сосудов. 
5. Пересечение яичковой вены.

Многие пациенты предпочитают лапароскопическую венэктомию операции Иваниссевича благодаря хорошему косметическому эффекту. Однако во время нее сохраняется риск большого количества осложнений: 

• рецидив варикоцеле (7%);
• развитие «водянки» яичка (5,8%); 
• травмы брюшной полости (перфорация кишечника, крупных сосудистых и нервных стволов, перитонит); 
• эмболия легочной артерии.

Лапароскопическая венэктомия может быть использована для лечения варикоцеле. Однако она не является оптимальным способом борьбы с патологическими изменениями в венах яичка.

Рентгенэндоваскулярная окклюзия яичковой вены 

Эффективный и малоинвазивный вид операции, который позволяет бороться с варикоцеле. В отличие от 2-х предыдущих методик манипуляция выполняется не урологами, а сосудистыми хирургами. Алгоритм операции включает в себя: 

1. Введение местного анестетика в область бедра.
2. Выполнение небольшого разреза для доступа к венозной системе. 
3. Введение в вену бедра катетера, его продвижение через почечную и яичковую вену. 
4. Установка спиралей в яичковой вене, которые препятствуют обратному току крови. 

Преимуществами методики являются:

• практически полное отсутствие косметического дефекта;
• минимальное количество осложнений благодаря малоинвазивной технологии и применению местной анестезии вместо общего наркоза; 
• отсутствие риска развития гидроцеле. 

Последнее преимущество связано с полным отсутствием риска травматизации лимфатических сосудов. А между тем, именно их повреждение приводит к скоплению жидкости между оболочками яичка.

Но не стоит забывать и о возможных осложнениях процедуры:

• лучевая нагрузка, так как вмешательство проводится в рентгеноперационной;
• большая частота неудачных операций, что связано с индивидуальными анатомическими особенностями (до 27%);
• высокая частота рецидивов (до 10%);
• другие осложнения: гематомы, кровотечения, перфорация сосудов (до 11%).

Рентгенэндоваскулярная окклюзия яичковой вены не является вариантом выбора при первичной диагностике варикоцеле. В настоящее время она используется при рецидивах патологии, а также в тех случаях, когда другие методы не принесли удовлетворительного результата.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия

Более известна пациентам под названием «операция Мармара». В настоящее время именно эта методика является «золотым стандартом» при лечении пациентов с варикозным расширением вен яичка. 

Алгоритм проведения операции:

1. Выполнение разреза длиной 2,5 см немного выше основания полового члена.
2. Обеспечение оптимального доступа к семенному канатику: выделение сосудов из окружающих тканей и выведение в рану. 
3. Вскрытие семенного канатика под оптическим увеличением. 
4. Разделение сосудистого сплетения на артерии, вены и лимфатические сосуды.
5. Перевязка вен при одновременном сохранении проходимости артерий и лимфатических сосудов. 

Преимуществами операции являются: практически полное отсутствие осложнений (рецидив варикоцеле встречается с частотой до 1%, гидроцеле — до 0,4%), хороший косметический результат и низкая травматичность. 

Недостатком операции может являться высокая стоимость. Это связано с тем, что для ее проведения используется сложное оборудование и требуется высокий профессионализм врача. Поэтому операцию Мармара для лечения варикоцеле могут предложить далеко не все современные клиники. 

Восстановление репродуктивного здоровья после операции

Восстановительный период занимает от 3-х до 6 месяцев. В этот период происходит нормализация показателей спермограммы. На сроки восстановления могут влиять: 

• стадия, на которой было выполнено оперативное лечение варикоцеле; 
• наличие хронических заболеваний;
• возраст пациента. 

Однако если операция проводится у возрастного пациента с запущенной формой заболевания и осложнениями, то велика вероятность сохранения бесплодия. 

У молодых пациентов (20-30 лет) восстановление фертильности происходит в 60-65% случаев, что является очень хорошим результатом. 

Половая активность после оперативного лечения

Рекомендованный период воздержания после хирургического вмешательства — 14 дней. Это необходимо для восстановления тканей организма. Пренебрежение правилами может привести к развитию осложнений, а также более длительному воздержанию.

Улучшение показателей спермы после операции

Операция по удалению варикоцеле — это лишь первый шаг борьбы с бесплодием. На способность мужчины к зачатию влияет большое количество факторов. Поэтому важно, чтобы пациент следовал следующим рекомендациям специалиста: 

• ведение здорового образа жизни. Мужчине рекомендован отказ от алкоголя, наркотических веществ и курения. Вместо этого следует привнести в жизнь умеренные физические нагрузки на свежем воздухе и достаточное количество сна;
• рациональное питание. Рацион мужчины, который планирует зачатие, должен быть сбалансированным и разнообразным. Положительное влияние на процессы сперматогенеза оказывают морепродукты, зелень, орехи и растительные масла;
• поддержание нормальной массы тела. Избыточный вес приводит к увеличению нагрузки на сосуды и их расширению даже после качественного хирургического лечения; 
• отказ от термического воздействия на область мошонки. Частые походы в баню и сауну, использование сидений с подогревом в автомобилях могут приводить к снижению репродуктивной функции у мужчин; 
• избегание эмоциональных стрессов и физических перегрузок;
• своевременное лечение острых патологий, профилактика их перехода в хроническую форму.

Здоровый образ жизни — залог успешного восстановления фертильности. 

Что делать, если операция не принесла результата

К сожалению, операция не является гарантом восстановления фертильности. К снижению эффективности хирургического вмешательства могут приводить:

• возраст пациента старше 30 лет;
• длительное бесплодие;
• гипоплазия яичек;
• выраженные нарушения качества семенной жидкости.

Поэтому если не удается достичь беременности традиционным способом, пациентам рекомендуется прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям: 

• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
• интрацитоплазматическая инъекция (ИКСИ);
• физиологическая интрацитоплазматическая инъекция (ПИКСИ).

Профилактика и прогноз заболевания

Варикоцеле является прогрессирующим заболеванием. С этим связана высокая частота вторичного бесплодия (с зачатием первого ребенка в молодом возрасте не возникает сложностей, но после 25 лет способность к оплодотворению постепенно уменьшается). Поэтому пациентам с варикоцеле рекомендуется начинать лечение сразу после постановки диагноза. 

Эффективные методы профилактики в настоящее время не разработаны, так как патология обусловлена врожденными особенностями организма и наследственной предрасположенностью. Поэтому поиск методов профилактики представляет собой цель врачей-урологов.

Лечение варикоцеле в клинике «Целитель»: статистика операций

В медицинском центре «Целитель» врачи имеют большой опыт ведения пациентов с варикоцеле. В 2016-2017 году по поводу бесплодия на фоне варикоцеле в клинике наблюдалось 66 семейных пар (средний возраст — 30 лет). Спустя время удалось связаться с 48 пациентами. У 58,3% мужчин была восстановлена способность к зачатию. Это высокий показатель, свидетельствующий о профессионализме врачей и соблюдении стандартов операции. 

В нашем медицинском центре используется «золотой стандарт» лечения варикоцеле. Это малоинвазивное хирургическое вмешательство с хорошим эстетическим результатом и низкой частотой развития осложнений. Пациентам после операции Мармара не требуется длительное наблюдение в стационаре и реабилитация: вернуться к привычному образу жизни можно уже спустя несколько дней после хирургического вмешательства. 

Лечение бесплодия у семейных пар 

Мужское и женское бесплодие встречается примерно с одинаковой частотой (50%). Поэтому при отсутствии беременности в течение 1 года регулярной половой жизни необходимо, чтобы обследование проходили оба супруга. В медицинском центре «Целитель» проводится диагностика и лечение бесплодия как по мужскому, так и по женскому фактору. Вы сможете совместно посетить врача-репродуктолога и задать ему все интересующие вопросы. Также вам доступен полный комплекс лабораторных и инструментальных обследований как для мужчин, так и для женщин. Специалисты клиники помогут вам справиться с проблемой бесплодия и познать счастье родительства! 

Запишитесь на консультацию уже сейчас: ваше будущее — в ваших руках!