Билиарный цирроз печени — хроническое заболевание печени с медленно прогрессирующим течением. Болезнь имеет аутоиммунную природу и сопровождается застоем желчи во внутрипеченочных протоках. Повреждение клеток приводит к разрушению печеночной ткани и замещению ее на рубцовую. Патология долгое время никак не проявляется, лишь на поздней стадии возникают симптомы портальной гипертензии и энцефалопатии. Поставить диагноз можно по данным жалоб, объективного осмотра, лабораторных данных, результатов УЗИ, компьютерной томографии, ЭРХПГ. Для подтверждения диагноза необходима биопсия печени. Лечение симптоматическое, при развитии печеночной недостаточности показана трансплантация печени.
Более 90% больных — женщины 40-50 лет. Распространенность заболевания достигает 940 случаев на миллион населения, заболеваемость составляет до 49 случаев на миллион населения. Патология ассоциирована с другими аутоиммунными заболеваниями, она нередко сочетается с синдромом Шегрена, склеродермией, синдромами Рейно и CREST. Имеется сильная наследственная предрасположенность к билиарному циррозу — большинство случаев регистрируется у кровных родственников.
Течение болезни скрытое, нередко ее обнаруживают случайно при выявлении отклонений в биохимических показателях крови. На этапе появления симптомов многие пациенты уже являются кандидатами на пересадку печени.
При первичном билиарном циррозе в крови больного обнаруживаются антимитохондриальные антитела, поскольку поражаются митохондрии гепатоцитов. Механизм образования этих иммуноглобулинов неясен.
Причины и механизм развития
Первичный билиарный цирроз имеет генетическую природу, что доказывается его распространенностью среди кровных родственников. Известна его связь с аутоиммунными заболеваниями. Провоцирующими факторами на фоне генетической предрасположенности могут стать инфекции (вирусы краснухи, Эпштейна-Барр, герпес-вирус) и интоксикации.
Вторичный билиарный цирроз возникает на фоне других заболеваний гепатобилиарной системы, приводящих к застою желчи. Это аномалии развития, желчнокаменная болезнь, холангиты, холециститы, кисты и опухоли печеночных протоков, муковисцидоз и другие состояния.
В 95% случаев у больных с билиарным циррозом в крови можно обнаружить антитела к митохондриям, однако их роль в развитии болезни остается неизвестной. Патология затрагивает эпителий внутрипеченочных протоков и сопровождается асептическим воспалением. Его закономерным итогом является разрастание соединительной ткани, которое сохраняется и после стихания острого воспалительного процесса. Постепенно фиброзирование захватывает все больший объем ткани печени.
Классификация
Гистологическая классификация билиарного цирроза включает четыре стадии, на каждой из которых имеются характерные микроскопические признаки воспаления и фиброза. На ранних стадиях выявляются повреждение желчных протоков, воспаление печеночной ткани. На более поздних этапах возникают фиброзные прослойки, а затем тотальный цирроз органа с исчезновением желчных протоков.
Клинически различают раннюю, промежуточную и позднюю стадии билиарного цирроза:
- На ранней стадии отмечаются отклонения в лабораторных показателях (щелочная фосфатаза, антимитохондриальные антитела, ГГТП). Клинические проявления неспецифичны — утомляемость, зуд кожи. При биопсии признаков фиброза нет.
- Промежуточная стадия определяется при выявлении гистологических признаков фиброза.
- На поздней стадии имеется развернутая клиническая картина с портальной гипертензией, желтухой, асцитом, энцефалопатией. В анализах определяется недостаточность белоксинтезирующей функции печени. При гистологическом исследовании определяются признаки фиброза и цирроза.
Клинические проявления и осложнения
Первичный билиарный цирроз — медленно прогрессирующее заболевание с вариабельным течением. Более 50% пациентов на момент постановки диагноза не имеют симптомов, и заболевание у них определяют случайно по лабораторным изменениям. У части больных билиарный цирроз находят при целенаправленном обследовании людей с аутоиммунными заболеваниями, например, со склеродермией, которые часто сочетаются с фиброзом печени.
У некоторых пациентов с билиарным циррозом клинические признаки заболевания могут и не проявиться, у части больных, напротив, болезнь быстро прогрессирует и сопровождается печеночной недостаточностью. Тяжесть поражения печени не всегда коррелирует с выраженностью симптоматики.
Симптомы билиарного цирроза:
- У 80% пациентов отмечается утомляемость, сонливость и слабость, которая не зависит от тяжести болезни и не проходит после трансплантации печени.
- Кожный зуд, который по мере прогрессирования патологии может ослабевать. Он усиливается по ночам и снижает качество сна.
- Асцит, кровотечение из варикозно измененных вен пищевода.
- Нарушение памяти, возбудимость, мышечная дрожь и другие проявления энцефалопатии.
- Желтушность кожи.
- Дефицит жирорастворимых витаминов, снижение веса за счет мальабсорбции.
- Дискомфорт в правом верхнем квадранте живота.
- Малые печеночные признаки — сосудистые звездочки, покраснение ладоней и лица, увеличение слюнных желез.
При осмотре может отмечаться увеличение селезенки и печени, расширенные вены на коже живота и ее пигментация, асцит, царапины на кожных покровах. У части больных можно обнаружить симптомы склеродермии — затруднения при глотании, тугоподвижность в кистях, сухость слизистой оболочки глаз и т.д.
Закономерным следствием прогрессирования билиарного цирроза становятся его осложнения:
- остеопороз и переломы костей на фоне дефицита витамина D;
- кровоточивость;
- истощение;
- поражение периферических нервов с развитием нейропатии;
- кровотечения из расширенных вен пищевода и прямой кишки;
- поражение желудка и кишечника, почек, легких;
- бесплодие;
- гепатоцеллюлярная карцинома.
Диагностика
Распознавание билиарного цирроза, подтверждение диагноза и дифференциальная диагностика с другими хроническими болезнями печени основаны на лабораторных исследованиях, методах визуализации печени и данных гистологического исследования (биопсии).
Характерные отклонения в биохимическом анализе крови:
- повышение уровня щелочной фосфатазы;
- повышение уровня гамма-глутамилтранспептидазы;
- обнаружение антимитохондриальных антител;
- нарастание концентрации IgM;
- снижение концентрации альбумина;
- увеличение протромбинового времени;
- повышение концентрации билирубина.
При первичном билиарном циррозе в брюшной полости нередко отмечается значительное увеличение лимфатических узлов. Визуализирующие исследования (УЗИ, КТ, МРТ) необязательны, если у пациента имеются антимитохондриальные антитела. Если же анализ на антитела отрицательный, то для обоснования диагноза билиарного цирроза следует исключить поражение желчных путей. Для этого может применяться холангиография (магнитно-резонансная или ЭРХПГ), которая помогает исключить, в частности, первичный склерозирующий холангит.
На томограммах брюшной полости при первичном билиарном циррозе можно обнаружить увеличенную измененную печень и селезенку, расширенные вены.
Диагноз подтверждается на основании результатов биопсии печени. При гистологическом исследовании определяются признаки воспаления, фиброза и цирроза. Поскольку одновременно в разных отделах печени могут отмечаться признаки разных стадий заболевания, возможна и недооценка, и переоценка тяжести поражения органа.
Биопсия используется для морфологического подтверждения диагноза, определения тяжести процесса, выбора лечебной тактики и оценки эффективности проведенной терапии.
Лечение
Для лечения билиарного цирроза применяются три группы препаратов — иммуномодуляторы, препараты с антифибротическим и антихолестатическим эффектом. Оптимальным из них является урсодезоксихолевая кислота, которая замедляет прогрессирование фиброза печени, предупреждает расширение вен пищевода и улучшает показатели 10-летней выживаемости. Постоянный прием урсодезоксихолевой кислоты сопровождается улучшением биохимических показателей. Однако использование этого препарата на поздней стадии патологии малоэффективно.
В некоторых исследованиях была показана эффективность в отношении билиарного цирроза печени глюкокортикоидов, цитостатиков, колхицина, безафибрата и т.д.
При развитии терминальной стадии печеночной недостаточности (выраженная желтуха, энцефалопатия, асцит, спонтанный перитонит) и повышении уровня билирубина более 100 мкмоль/л показана трансплантация печени. В 20% случаев через 3-7 лет после пересадки билиарный цирроз рецидивирует. При этом он прогрессирует медленнее, чем первичное заболевание, и обычно не требует повторной трансплантации печени. Для предупреждения рецидива болезни после операции необходимо лечение препаратами с эффектом иммуносупрессии.
Симптоматическая терапия включает диету с ограничением белка и увеличением доли растительной пищи, дезинтоксикацию, мочегонные средства. Показаны поливитамины, пищеварительные ферменты.
Профилактика и прогноз
Предупредить развитие билиарного цирроза невозможно. Важно как можно раньше диагностировать это заболевание. Поэтому кровные родственники пациентов должны регулярно обследоваться у гастроэнтеролога. Полезно ежегодно сдавать биохимический анализ крови, исключить интоксикации, придерживаться здорового образа жизни.
На сегодняшний день прогноз при первичном билиарном циррозе гораздо лучше, чем был еще пару десятилетий назад. Бессимптомное течение продолжается в среднем 10-15 лет, после развития первых признаков заболевания до момента направления на трансплантацию печени проходит в среднем 9 лет. При бессимптомном течении десятилетняя выживаемость составляет 60-90%. Чем раньше начато лечение урсодезоксихолевой кислотой, тем оно эффективнее.
Точных предикторов развития клинических признаков у бессимптомного пациента нет. Вероятность развития симптоматики может быть выше при уровне билирубина более 17 мкмоль/л, снижении концентрации альбумина менее 38 г/л, при наличии ступенчатого некроза печени. Маркеры неблагоприятного прогноза:
- пожилой возраст;
- асцит;
- желтуха;
- безбелковые отеки;
- исчезновение кожного зуда;
- 3-4 стадия гистологических изменений.
При наличии этих факторов больные с билиарным циррозом живут менее 5 лет. Причиной неблагоприятного исхода становится печеночная недостаточность.
