Увеит — это воспалительное заболевание сосудистой (увеальной) оболочки глаза, которая включает радужную оболочку, цилиарное (ресничное) тело и хориоидею. Это одна из наиболее частых причин воспалительных поражений органа зрения. Клиническая картина увеита разнообразна: пациенты жалуются на покраснение глаз, боль, повышенную чувствительность к свету, нечеткость или снижение зрения, слезотечение, а также появление «мушек» или плавающих пятен перед глазами.
Диагностика увеита требует комплексного подхода и включает такие методы, как визометрия (определение остроты зрения), периметрия (оценка полей зрения), биомикроскопия переднего отрезка глаза, офтальмоскопия, измерение внутриглазного давления (тонометрия), а также современные инструментальные исследования — оптическую когерентную томографию (ОКТ), УЗИ глаза, ретинографию и электроретинографию.
Лечение увеита всегда индивидуально и зависит от этиологии, локализации воспаления и тяжести процесса. Оно может включать местную терапию (глазные капли, мази, инъекции), системное медикаментозное лечение и, при необходимости, хирургическое вмешательство для устранения осложнений, таких как катаракта, глаукома или отслойка сетчатки.
Общие сведения
Увеит составляет от 30 до 57% всех случаев воспалительных заболеваний глаза. Увеальный тракт анатомически состоит из трех компонентов: радужной оболочки (iris), ресничного тела (corpus ciliare) и хориоидеи (chorioidea) — сосудистого слоя, расположенного между склерой и сетчаткой. В зависимости от локализации воспаления различают ирит (воспаление радужки), циклит (поражение ресничного тела), иридоциклит (одновременное воспаление радужки и ресничного тела), хориоидит, хориоретинит и другие формы.
К сожалению, у 25–30% пациентов увеит приводит к значительному снижению зрения или даже к слепоте, особенно при позднем обращении за помощью или неадекватной терапии.
Широкое распространение увеитов связано с особенностями кровоснабжения глаза: сосудистая оболочка богата капиллярами, а кровоток в ней относительно медленный, что создает благоприятные условия для задержки и размножения патогенных микроорганизмов.
Важно отметить, что передний (радужка и ресничное тело) и задний (хориоидея) отделы увеального тракта кровоснабжаются разными артериями: передний — задними длинными и передними ресничными артериями; задний — задними короткими ресничными артериями. Это анатомическое разделение объясняет, почему воспаление чаще ограничивается либо передним, либо задним сегментом.
Кроме того, иннервация этих зон также различна: радужка и ресничное тело получают чувствительную иннервацию от цилиарных нервов — ветвей первой ветви тройничного нерва, что делает передний увеит болезненным. В то же время хориоидея не имеет чувствительных нервных окончаний, поэтому задние увеиты часто протекают бессимптомно на ранних стадиях, что затрудняет их своевременную диагностику.
Классификация увеитов
Современная классификация увеитов основана на анатомическом принципе:
- передние увеиты — ирит, передний циклит, иридоциклит (воспаление радужки и/или ресничного тела);
- промежуточные (срединные) увеиты — парспланит, задний циклит, периферический увеит (поражение плоской части ресничного тела и периферии сетчатки);
- задние увеиты — хориоидит, ретинит, хориоретинит, нейроувеит (воспаление хориоидеи, сетчатки и/или зрительного нерва);
- панувеит — генерализованное воспаление всех отделов увеального тракта.
По характеру экссудата воспаление может быть серозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим или смешанным.
С учетом причины выделяют эндогенные (при системных инфекциях, аутоиммунных и аллергических заболеваниях) и экзогенные (посттравматические, послеоперационные) увеиты.
По клиническому течению различают:
- острые (длительность до 3 месяцев);
- хронические (более 3 месяцев без ремиссии);
- рецидивирующие (повторные эпизоды после периода ремиссии).
Морфологически увеиты делятся на гранулематозные (с образованием гранулемы, характерны для туберкулеза, саркоидоза, сифилиса) и негранулематозные (диффузное воспаление, чаще при вирусных и аллергических процессах).
Причины увеита
Этиология увеита разнообразна. В 43,5% случаев причиной становятся инфекционные агенты: микобактерии туберкулеза, бледная трепонема (сифилис), токсоплазма, вирусы герпеса, цитомегаловирус, стрептококки, грибки. Инфекция проникает в глаз гематогенным путем из отдаленных очагов — при синуситах, тонзиллитах, кариесе, сепсисе и других инфекционных состояниях.
Аллергические увеиты возникают при повышенной чувствительности к лекарствам, пищевым продуктам или аэроаллергенам. Нередко они развиваются после вакцинации или введения сывороток (так называемый сывороточный увеит).
Многие системные заболевания сопровождаются глазными проявлениями:
- ревматологические: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит;
- гранулематозные: саркоидоз, болезнь Бехчета;
- неврологические и эндокринные: рассеянный склероз, аутоиммунный тиреоидит;
- гастроэнтерологические: язвенный колит, болезнь Крона;
- специфические синдромы: синдром Фогта – Коянаги – Харада (характеризуется увеитом, менингитом, тугоухостью, витилиго и алопецией).
Травматические увеиты возникают после проникающих ранений, контузионных повреждений, ожогов или попадания инородных тел.
Кроме того, факторами риска могут быть нарушения обмена веществ (например, при сахарном диабете), гормональные сбои (в том числе в период климакса), заболевания крови, а также локальные офтальмологические патологии: кератиты, конъюнктивиты, блефариты, склериты, прободные язвы роговицы или отслойка сетчатки.
Симптомы увеита
Проявления увеита зависят от локализации воспаления, его этиологии и реактивности организма.
Острый передний увеит обычно начинается внезапно: пациент ощущает боль в глазу, усиливающуюся при движении глазного яблока, покраснение, слезотечение, боязнь света, сужение зрачка и снижение зрения. Перикорнеальная инъекция (сосуды вокруг роговицы) приобретает характерный синюшно-фиолетовый оттенок. Часто наблюдается повышение внутриглазного давления.
Хронический передний увеит может протекать малосимптомно: легкое покраснение, ощущение «мушек», периодическое снижение зрения.
Ключевые признаки активности воспаления, выявляемые при биомикроскопии: роговичные преципитаты (скопления воспалительных клеток на эндотелии роговицы) и клетки в передней камере. Осложнения включают задние синехии (сращение радужки с хрусталиком), вторичную катаракту, глаукому, кератопатию и макулярный отек.
Промежуточные увеиты чаще двусторонние, с преобладанием жалоб на «плавающие помутнения» и постепенное снижение центрального зрения.
Задние увеиты характеризуются ощущением «пелены» перед глазами, искажением формы предметов (метаморфопсии), снижением остроты зрения. Возможны тяжелые осложнения: макулярный отек, ишемия макулы, тромбозы сосудов сетчатки, ее отслойка, атрофия зрительного нерва.
Панувеит — наиболее тяжелая форма, часто возникающая на фоне сепсиса или системных васкулитов. Может быстро прогрессировать до эндофтальмита (воспаления внутренних оболочек глаза) или панофтальмита (воспаления всех тканей глазного яблока), угрожающих потере глаза.
При системных заболеваниях увеит сопровождается экстраокулярными симптомами: узловатой эритемой, артритами, кожными высыпаниями, увеличением лимфоузлов, кашлем, одышкой (при саркоидозе), неврологическими нарушениями (при синдроме Фогта – Коянаги – Харада).
Диагностика увеита
Диагностический процесс начинается с тщательного сбора анамнеза и наружного осмотра глаза (состояние век, конъюнктивы, роговицы). Обязательно проводятся:
- визометрия — оценка остроты зрения;
- периметрия — исследование полей зрения;
- тонометрия — измерение внутриглазного давления (может быть повышено или, наоборот, снижено);
- биомикроскопия — выявление преципитатов, синехий, катаракты, воспалительного экссудата;
- гониоскопия — оценка угла передней камеры (выявление синехий, неоваскуляризации);
- офтальмоскопия — осмотр глазного дна (очаги воспаления, отек диска зрительного нерва (ДЗН), отслойка сетчатки).
При невозможности провести офтальмоскопию из-за помутнения роговицы, хрусталика или стекловидного тела используется УЗИ глаза — оно также помогает оценить степень отслойки сетчатки или наличие инфильтратов.
Для детальной визуализации заднего полюса применяются:
- оптическая когерентная томография (ОКТ) — оценка структуры макулы и зрительного нерва;
- флуоресцентная ангиография — выявление ишемии, неоваскуляризации, проницаемости сосудов;
- электроретинография и реоофтальмография — функциональная оценка сетчатки и кровотока.
В сложных случаях проводят инвазивные пробы: парацентез передней камеры (забор жидкости для ПЦР и посева), витреальную или хориоретинальную биопсию.
Поскольку увеит часто является проявлением системного заболевания, требуется консультация смежных специалистов (фтизиатра, ревматолога, невролога, инфекциониста, аллерголога) и дополнительные исследования: рентген легких, МРТ головного мозга, люмбальная пункция, лабораторные анализы (RPR, ИФА на инфекции, ревмопробы, ЦИК, С-реактивный белок и др.).
Лечение увеита
Лечение увеита требует мультидисциплинарного подхода и проводится под наблюдением офтальмолога. Основные цели терапии — купировать воспаление, предотвратить осложнения и сохранить зрительные функции.
Местная терапия:
- мидриатики (атропин, циклопентолат, тропикамид) — расширяют зрачок, снимают циклоспазм, предотвращают сращения;
- кортикостероидные капли (дексаметазон, преднизолон) — подавляют воспаление;
- глюкокортикоидные мази, инъекции (субконъюнктивальные, парабульбарные, субтеноновые, интравитреальные).
Системная терапия:
- при инфекционной природе — антибиотики, противовирусные или противогрибковые препараты;
- при аутоиммунных заболеваниях — НПВС, иммуносупрессанты (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин), биологические препараты;
- при аллергии — антигистаминные средства.
При повышении внутриглазного давления назначают гипотензивные капли (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы). В восстановительном периоде применяют физиотерапию: электрофорез или фонофорез с ферментами (лидаза, ронидаза).
Хирургическое лечение показано при осложнениях:
- лазерное или хирургическое рассечение синехий;
- факоэмульсификация катаракты;
- витреоэктомия при мутном стекловидном теле;
- антиглаукоматозные операции;
- репозиция отслоившейся сетчатки.
В крайних случаях при необратимом разрушении глаза, выполняется энуклеация или эвисцерация.
Прогноз и профилактика
При раннем начале терапии острый передний увеит обычно разрешается в течение 3–6 недель без последствий. Однако хронические и рецидивирующие формы требуют длительного наблюдения и поддерживающей терапии.
Осложнения увеита — одна из главных причин инвалидности по зрению: синехии, катаракта, вторичная глаукома, макулярный отек, атрофия зрительного нерва, отслойка сетчатки.
Профилактика включает:
- своевременное лечение инфекционных и системных заболеваний;
- регулярные осмотры у офтальмолога при наличии хронических патологий;
- избегание травм глаза;
- осторожное применение лекарств с учетом возможной аллергической реакции;
- контроль обмена веществ и гормонального фона.
Пациентам с диагнозом увеит рекомендуется наблюдение у офтальмолога не менее 1–2 раз в год даже в период ремиссии.
