Холедохолитиаз — заболевание, связанное с наличием камней в желчевыводящих путях, в частности, в холедохе (общем желчном протоке). Оно может вызывать серьезные осложнения: механическую желтуху, панкреатит и другие патологии.
Распространенность холедохолитиаза достаточно высока: она достигает 10–40%, а среди людей пожилого возраста — более 50%. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости. Своевременное выявление и лечение заболевания критически важны для сохранения здоровья пациентов.
Особенности желчевыводящих путей
Холедохолитиаз представляет собой разновидность желчнокаменной болезни, развивающейся в желчевыводящих путях — системе протоков, по которым желчь поступает из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь — резервуар для желчи, которая участвует в пищеварении, особенно в расщеплении жиров. Холедох — общий желчный проток, образующийся при слиянии пузырного и печёночного протоков. Он транспортирует желчь в двенадцатиперстную кишку, что очень важно для нормального пищеварения.
При холедохолитиазе конкременты (камни) формируются в самом холедохе, либо попадают туда из желчного пузыря.
Удаление желчного пузыря повышает риск развития холедохолитиаза, хотя в таких случаях болезнь зачастую протекает со стертыми симптомами. Тем не менее заболевание создает риск развития тяжелых осложнений, которые могут угрожать жизни и требуют немедленного медицинского вмешательства.
Диагностикой и лечением холедохолитиаза занимаются врачи отделений гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии. Своевременное обращение за медицинской помощью — основа успешного решения проблемы.
Этиология холедохолитиаза — основные причины и механизмы развития
Статистика показывает, что в 85% случаев холедохолитиаз развивается из-за перемещения мелких камней из желчного пузыря в желчевыводящие протоки. В основном миграция конкрементов происходит по следующим причинам:
- рост давления внутри желчного пузыря;
- повышение активности сокращений его стенок.
Вероятность перемещения конкремента в протоки тесно связана с его размером: чем меньше камень, тем выше риск его миграции в узкий холедох, средний диаметр которого составляет около 7 мм.
Лишь в 10–15 % случаев камни формируются непосредственно в холедохе. Среди факторов, которые могут способствовать их образованию в желчных путях, выделяют:
- воспалительные процессы в протоках (холангит);
- травмы желчных протоков, которые могли возникнуть при травмах живота, в ходе хирургического вмешательства или при проведении инвазивных эндоскопических исследований;
- первичный склерозирующий холангит;
- наличие кист в желчных протоках;
- стриктуры (патологическое сужение просвета), появившиеся после воспалительных заболеваний или медицинских манипуляций;
- глистные инвазии (заражение паразитами, такими как аскариды, печеночные двуустки, описторхи, эхинококки и другими).
Своевременное обращение к врачу и диагностика помогут выявить проблему на ранней стадии и предотвратить осложнения.
Патогенез холедохолитиаза характеризуется тем, что в желчных протоках возрастает давление. Это приводит к смещению камня — он начинает постепенно перемещаться из одного сегмента протока в другой. Это сопровождается следующими явлениями:
- раздражение стенок протока;
- развитие отека;
- частичное или полное перекрытие просвета холедоха.
Дальнейшее развитие ситуации зависит таких факторов, как размер камня; наличие или отсутствие стриктур (сужений) в холедохе и области фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки.
Если камень имеет небольшие размеры, а сужения отсутствуют, то велика вероятность, что он самостоятельно выйдет в просвет двенадцатиперстной кишки, и затем будет выведен из организма естественным путем. Человек этого даже не заметит. Однако при наличии препятствий возникает риск полной или частичной закупорки желчного протока.
Закупорка влечет за собой ряд опасных последствий:
- нарушение процесса эвакуации желчи;
- расширение холедоха в участке, расположенном выше места закупорки.
Все это создает условия, способствующие размножению бактерий, и развитию воспаления.
Симптомы
Если камни мелкие, то холедохолитиаз протекает практически бессимптомно. Это примерно 15% случаев данного заболевания.
К самым распространенным симптомам тяжело протекающего холедохолитиаза относятся болевые ощущения. Боль возникает глубоко внутри живота. Характер бывает разный: от тупой и ноющей до довольно резкой, с колебаниями в интенсивности.
Локализация болевых ощущений — эпигастральная область (верхняя центральная часть живота, находящаяся между ребрами) или правое подреберье. Нередко боль иррадиирует в область спины.
В случае когда конкремент достигает района фатерова сосочка, боль может принимать опоясывающий характер, что схоже с проявлениями острого панкреатита. Если камень не застревает в этом участке, то он может выйти в просвет двенадцатиперстной кишки — тогда симптомы постепенно исчезают до возникновения следующего приступа.
Еще один характерный симптом холедохолитиаза — желтуха. Ее развитие обычно начинается примерно через 12–24 часов после появления боли. При этом болевые ощущения могут ослабеть или полностью исчезнуть.
Особенность желтухи при холедохолитиазе — перемежающийся характер: степень желтизны кожи и слизистых оболочек то нарастает, то снижается. Благодаря этому можно отличить холедохолитиаз от других заболеваний, например, от рака головки поджелудочной железы, острых вирусных гепатитов или лептоспироза, которые также иногда сопровождаются выраженным болевым синдромом.
При длительном течении холедохолитиаза и существенном перекрытии протока у больных может наблюдаться обесцвечивание кала и потемнение мочи. В тяжелых случаях развивается ахолия — полное прекращение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.
Осложнения
К характерным осложнениям относятся:
- холангит (воспаление желчных путей);
- панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
- вторичный билиарный цирроз.
При развитии холангита у пациента наряду с основными симптомами возникает повышение температуры; признаки интоксикации (тошнота, рвота, слабость); иногда — интенсивная боль в спине.
Панкреатит характеризуется:
- сильными болями (с левой стороны или опоясывающего характера);
- непрерывной рвотой;
- снижением перистальтики вплоть до пареза кишечника;
- повышением уровня ферментов поджелудочной железы в крови.
Цирроз печени развивается постепенно при длительном течении холедохолитиаза.
Диагностика
Для постановки диагноза назначается комплексное обследование. Базовые методы включают в себя:
- биохимический анализ крови;
- УЗИ печени и желчного пузыря.
При наличии заболевания в крови нередко выявляют повышенный уровень билирубина; увеличение концентрации щелочной фосфатазы, но показатели ферментов АЛТ и АСТ зачастую остаются в пределах нормы.
Изменения в крови могут быть слабо выражены и быстро нормализоваться после того, как камень покидает просвет холедоха.
Если заболевание протекает без явных симптомов, проводят скрининговые исследования, которые могут выявить периодическое умеренное повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы.
УЗИ печени и желчного пузыря помогает обнаружить:
- расширение желчевыводящих протоков;
- застой желчи;
- наличие конкрементов.
Для более точной диагностики могут потребоваться рентгенографические методы:
- ЭРХПГ — позволяет не только уточнить диагноз, но и удалить камни;
- чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) — инвазивное рентгеноконтрастное исследование.
В сложных случаях назначается МР-холедохопанкреатография — разновидность магнитно-резонансной томографии.
КТ желчевыводящих путей используется редко из-за малой информативности в этом случае.
Лечение
При холедохолитиазе чаще всего применяют экстракцию камней из желчных протоков с помощью ретроградной холангиопанкреатографии — ЭРХПГ. Процедура проводится эндоскопическим методом: через рот вводят баллонный катетер, который достигает начального отдела двенадцатиперстной кишки, расширяет проток и облегчает удаление конкремента. Эффективность ЭРХПГ в удалении камней достигает 85%.
При крупных камнях требуются хирургические вмешательства.
Если размер конкремента превышает 18 мм, его предварительно дробят. Для этого используют механическую, лазерную или магнитно-волновую литотрипсию. После дробления успешность экстракции камней при ЭРХПГ возрастает до 90%.
Когда эндоскопическое удаление невозможно, прибегают к хирургическому лечению. Во время операции проводят:
- холедохотомию;
- холецистэктомию (полное удаление желчного пузыря) — обычно при повторном появлении камней.
Из-за 15% риска послеоперационных осложнений при открытых операциях врачи чаще выбирают эндоскопические и лапароскопические методы.
Профилактика
Для профилактики камнеобразования рекомендуется:
- придерживаться здорового питания;
- поддерживать нормальную массу тела;
- вести активный образ жизни;
- регулярно проходить медицинские осмотры, особенно при наличии факторов риска (наследственность, заболевания желчевыводящей системы);
- контролировать уровень холестерина и липидов в крови;
- своевременно лечить заболевания желчевыводящих путей.
Также следует проконсультироваться с диетологом — он разработает индивидуальные рекомендации с учетом состояния здоровья.
