Панкреонекроз — причины, симптомы, методы лечения

Панкреонекроз — опасное последствие острого панкреатита, при котором ткани поджелудочной железы самоперевариваются и отмирают, что приводит к полной дисфункции органа и развитию полиорганной недостаточности. Характерные проявления: острая, невыносимая боль опоясывающего характера, беспрерывная рвота, учащение сердечного ритма, неврологические нарушения, связанные с органическим поражением головного мозга. В лечении применяют консервативные и хирургические методы. Без правильной и своевременной терапии вероятность летального исхода превышает 80%.

Причины заболевания

Панкреонекроз — осложнение панкреатита, для которого характерны выраженные деструктивные изменения в тканях поджелудочной железы. Чаще всего патологию диагностируют у молодого трудоспособного населения. Основа механизма развития болезни — сбои в регулировании механизмов защиты поджелудочной железы от собственных ферментов, которые разрушают жировую ткань и сосуды. В результате образуются продукты распада, которые попадают в кровоток, проникают в разные органы и отравляют организм.

Основные причины развития панкреонекроза — погрешности в питании, периодическое употребление спиртных напитков. Исследования показали, что заболевание редко развивается у людей с хронической алкогольной зависимостью, но чаще всего болезнь развивается после эпизодического употребления большого количества спиртного. К возможным провоцирующим факторам относят желчнокаменную болезнь, травмы живота, инфекционные заболевания и прием некоторых медикаментов, курение, ожирение и сахарный диабет.

Классификация

В зависимости от особенностей патогенеза выделяют 3 вида панкреонекроза:

1. Геморрагический. Причина развития — разрушение стенок сосудов на фоне повышенной активности эластазы. В поврежденных тканях нарушается микроциркуляция, из-за спазма сосудов отекает паренхима. Через несколько часов или дней происходит парез стенок поврежденных сосудов, значительно замедляется кровоток, увеличивается риск образования тромбов. По мере прогрессирования патологии эластаза поражает сосуды других органов, что приводит к кровоизлияниям, скоплению в брюшной полости кровянистого выпота.
2. Жировой. Причина — повышенная активность липазы, что приводит к разрушению и формированию очагов с отмершими жировыми клетками. Затем образуется сальник в брюшине, внутренних органах. Осложнения — полиорганная недостаточность, химический перитонит.
3. Смешанная форма развивается при примерно одинаковом уровне активности эластазы и липазы. Происходит одновременное разрушение сосудов и жировой ткани. Патология чаще всего протекает в тяжелой форме, вероятность летального исхода очень высокая.

По распространенности панкреонекроз бывает локальным с поражением одной анатомической зоны поджелудочной железы, а также диффузным, когда воспалительный процесс охватывает две и более области органа. Структурные изменения могут быть поверхностными, глубокими или тотальными.

Панкреонекроз развивается у 35% пациентов с воспалением поджелудочной железы. Наиболее тяжело протекает инфицированный некроз, на фоне которого часто развиваются тяжелые гнойные осложнения, которые в 25-40% случаях приводят к летальному исходу.

Характерные симптомы

Панкреонекроз всегда начинается остро, первые симптомы могут появиться уже через несколько часов после воздействия провоцирующих факторов.

Основные признаки:

• мучительная, интенсивная, опоясывающая боль, которая иррадиирует в поясницу, левое плечо и левую часть живота, болевой синдром уменьшается по мере развития некроза;
• многократная рвота, не связанная с употреблением пищи, которая не приносит облегчения, в рвотных массах присутствуют примеси крови, желчи;
• вздутие живота;
• отсутствие стула, задержка газов из-за ослабления перистальтики;
• повышение температуры тела до 38-39 градусов;
• через 5-6 дней после дебюта болезни в области эпигастрия или левого подреберья образуется плотное опухолевидное образование, кожа над ним становится чувствительной;
• при поражении головного мозга — спутанность сознания, проблемы с ориентацией в пространстве, времени.

На фоне сильной рвоты развивается обезвоживание — уменьшается объем выделяемой мочи, урина становится темно-желтой, кожа и слизистые становятся сухими, появляется слабость. При тяжелой форме снижаются показатели артериального давления, замедляется пульс, развивается цианоз, возможна потеря сознания.

Как развивается заболевание

В клинической картине развития панкреонекроза выделяют три этапа. Опасному состоянию предшествуют разные формы острого панкреатита.

Этапы:

1. На первом этапе на фоне активного размножения патогенных микроорганизмов в поджелудочной железе развивается сильная интоксикация, усиливается выделение панкреатических ферментов. Признаки — лихорадка, рвота, неустойчивый стул.
2. Второй этап характеризуется гнойным, ферментативным расплавлением тканей поджелудочной железы, формируется одно или несколько полостных образований.
3. На третьем этапе воспалительный процесс охватывает окружающие ткани, смерть пациента происходит от полиорганной недостаточности.

При панкреонекрозе патологические деструктивные изменения в поджелудочной железе происходят очень быстро, поэтому обращаться к врачу нужно при появлении первых тревожных признаков.

Методы диагностики

При признаках панкреонекроза осмотр пациента проводят 3 специалиста: гастроэнтеролог, хирург, реаниматолог. Больному показана госпитализация в отделение интенсивной терапии под постоянным наблюдением врачей, которые контролируют количество ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Сильный скачок или прогрессирующий рост показателей амилазы — плохой прогностический признак.

Методы диагностики:

1. Физикальный осмотр для выявления внешних проявлений — вздутие живота, пятна синего цвета на пояснице и передней брюшной стенке из-за внутренних гематом. Цвет кожи землистый, мраморный или землисто-бледный, покровы холодные на ощупь. При измерении частоты сердечных сокращений наблюдается тахикардия, показатели артериального давления снижены, дыхание учащенное, поверхностное — симптомы появляются при тяжелой интоксикации.
2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Проводят для выявления косвенных симптомов воспаления. При помощи контраста визуализируют фистулы поджелудочной железы.
3. Ретроградная холангиопанкреатография. Назначают для изучения изменений в выводящих протоках железы, выявления причин нарушений оттока панкреатического сока.
4. УЗИ поджелудочной железы и желчных путей. Ультрасонография показывает наличие конкрементов, изменения в размерах и структуре железы, очаги некротизированной ткани в полости живота.
5. МРТ, КТ, МРПХГ — методы детальной визуализации патологических изменений в тканях органов.
6. Диагностическая лапароскопия. Назначают в тяжелых случаях для точной визуализации и постановки диагноза.

Дифференциальную диагностику проводят для исключения кишечной непроходимости, воспаления аппендикса или желчного пузыря, инфаркта миокарда, желчной колики, тромбоза или разрыва аневризмы в брюшной полости.

Консервативные методы лечения

Пациенту с панкреонекрозом показан полный постельный режим, для снижения нагрузки на поджелудочную железу назначают энтеральное питание.

В медикаментозном лечении применяют следующие группы препаратов:

• наркотические или ненаркотические анальгетики;
• спазмолитики;
• новокаиновые блокады;
• диуретики — уменьшение отека железы позволяет уменьшить болевой синдром;
• дезинтоксикационная инфузионная терапия с обязательным введением антигистаминных препаратов;
• антибиотики широкого спектра действия — назначают для снижения риска развития тяжелых гнойных осложнений.

Дополнительно на основании результатов диагностики проводят гемосорбцию, противошоковые и другие мероприятия для устранения и предотвращения осложнений.

Хирургические методы лечения

Хирургическое вмешательство требуется практически всем пациентам с панкреонекрозом для устранения нарушений оттока панкреатического сока. Для удаления некротизированных тканей поджелудочной железы проводят некрэктомию.

Методики лечения на этапе гнойного воспаления в брюшной полости:

• пункционные, лапаротомные, лапароскопические методы для восстановления нормального движения панкреатического сока;
• операция для удаления некротических масс, патологического экссудата;
• вмешательства для купирования внутрибрюшинного кровотечения;
• дренирование брюшной полости для улучшения состояния внутренних органов.

Операцию проводят через 5 дней после начала патологического процесса, поскольку требуется время для оценки уровня некроза. Более ранее проведение хирургического вмешательства увеличивает риск присоединения вторичных инфекций и развития послеоперационных осложнений.

Диетотерапия при панкреонекрозе

Пациентам с панкреонекрозом показан лечебный стол №5 и его варианты. Задача — снижение воздействия на поджелудочную железу различных негативных факторов, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря, исключение веществ, которые стимулируют панкреатическую секрецию.

После парентерального питания на основе растворов аминокислот, глюкозы, жировых эмульсий пациента переводят на энтеральное или смешанное питание, постепенно вводят в рацион продукты из первого варианта диеты 5П. В первые 4-5 дней больной должен пить маленькими порциями некрепкий чай, негазированную щелочную минеральную воду, отвар шиповника. Основное питание — углеводная пища, которая меньше всего раздражает поджелудочную железу.

Разрешенные продукты:

• бульоны и супы-пюре на основе протертых овощей и круп, для заправки можно использовать сметану, сливки;
• паровые блюда из нежирных сортов мяса;
• овсяная, рисовая, гречневая каша на воде в протертом или полужидком состоянии;
• подсушенный пшеничный хлеб, галетное печенье;
• овощи отварные, протертые в пюре, во время ремиссии разрешены очищенные томаты и тертые огурцы, сырая морковь и тыква;
• нежирные сорта морской рыбы;
• нежирные молочные и кисломолочные продукты, пудинги, запеканки из творога;
• белковые омлеты на пару — не более 1 яйца в день;
• протертые фрукты и сухофрукты, кисель, мусс, пастила;
• сливочное и рафинированные растительные масла.

Из рациона следует исключить всю соленую, жирную, жареную, острую, вредную и тяжелую пищу, спиртные и газированные напитки, крепкий чай и кофе. В список запрещенных продуктов входят супы на мясном, рыбном, грибном бульоне, щи, свекольник, борщ, окрошка. В меню не должно быть покупных соусов, консервов, полуфабрикатов, сладких фруктов и овощей с грубой клетчаткой, запрещены практически все виды сладостей.

Питание дробное — 7-8 раз в день, порции по 200-250 грамм. Минимальная продолжительность диеты — год, некоторым пациентам нужно придерживаться лечебного питания пожизненно.

Чем опасен панкреонекроз

Осложнения панкреонекроза связаны с формированием полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического поражения печени, почек, сердца, органов дыхания. Местные осложнения — абсцессы, киста, фиброз поджелудочной железы, ферментная недостаточность, язвы желудочно-кишечного тракта, тромбоз мезентральной и воротной вен.

Прогноз

Прогноз при панкреонекрозе зависит от разных факторов. К отягчающим факторам относят:

• возраст пациента более 50 лет;
• значительное увеличение количества лейкоцитов;
• повышенное содержание глюкозы в сыворотке крови;
• низкий уровень общего кальция;
• выраженное нарушение кислотно-щелочного равновесия с уменьшением концентрации бикарбонатов в сочетании с нормальным или повышенным содержанием кислот в плазме;
• тяжелые формы артериальной гипотензии;
• высокий уровень мочевины, АСТ, ЛДГ;
• сильное обезвоживание.

При наличии семи из опасных критериев вероятность летального исхода — 100%.

Профилактика заболевания заключается в своевременном обращении к врачу при появлении первых признаков нарушения функций поджелудочной железы. Раннее выявление панкреонекроза, грамотное консервативное и хирургическое лечение снижают риск развития опасных осложнений. Дополнительно необходимо правильно и сбалансировано питаться, отказаться от вредных привычек, следить за весом, не допускать гиподинамии, минимизировать стрессы.