Безболевая ишемия миокарда

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это одна из самых распространенных коронарных (сердечных) патологий. Особой ее формой является безболевая ишемия миокарда. Это заболевание с малосимптомным течением, поэтому пациент может длительное время даже не подозревать о наличии патологии. При таком типе ишемии миокарда отсутствуют типичные проявления ИБС: болевой синдром, нехватка воздуха, нарушения сердечного ритма. Длительно протекающее заболевание приводит к тому, что в сердце происходят органические изменения, а лечение становится более сложным и дорогостоящим. 

Несмотря на скудность клинической симптоматики, безболевая ишемия миокарда хорошо поддается диагностике. Для этого врачи используют разнообразные инструментальные методики (ЭКГ, коронарография). С их помощью удается выявить участки ишемии в сердечной мышце. Поэтому даже если человек не чувствует никаких проявлений болезни, ему все равно рекомендуется посещать терапевта или кардиолога с профилактической целью. 

Эпидемиология заболевания

От безболевой формы ишемической болезни сердца страдает 2-5% всего населения земли. И лишь 12% из них имеют факторы риска, способствующие развитию ишемии. Людям, которые ведут малоактивный образ жизни, несбалансированно питаются и имеют хронические заболевания следует проявлять особую настороженность в отношении ИБС. Но даже при неотягощенном анамнезе пациенты часто сталкиваются с этой патологией после 55 лет: такая тенденция связана с гормональными перестройками организма и наличием коморбидности (несколько хронических заболеваний).

Факторы риска патологии

Некоторые люди имеют больший риск столкновения с ишемической болезнью сердца и безболевой ишемией. К их числу относятся: 

• пациенты с перенесенной острой ишемией;
• лица с диагностированной артериальной гипертензией;
• пациенты с хронической легочной обструкцией (ХОБЛ). 

Хронические стрессы также оказывают неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему. Поэтому представители профессий, часто сталкивающихся с рисками и эмоциональным перенапряжением, чаще страдают от безболевой формы ишемии миокарда. Повышенный риск развития патологии наблюдается у пилотов, работников МЧС, водителей, хирургов и т. д. 

Причины патологии

Типичная ИБС имеет несколько патофизиологических механизмов развития. Наиболее распространенные из них: 

Приступы ишемической болезни сердца (в том числе безболевой формы) провоцируются нагрузками на организм: 

• занятия спортом;
• курение;
• эмоциональные стрессы;
• злоупотребление алкоголем и т. д. 

Пациент не замечает период приступа, но при этом сосудистое русло и сердечная мышца повреждаются из-за кислородного голодания. 

Механизм развития ишемического синдрома

У здорового человека наблюдается баланс между потребностью сердечной мышцы в кислороде и количеством поступающего ресурса. В норме в стрессовых ситуациях (эмоциональных или физических) клеточная потребность в кислороде увеличивается. Большинство обменных процессов в них идет по аэробному пути, то есть с использованием O₂. При его дефиците кардиомиоциты вынуждены перейти на гликолиз: это помогает восполнить энергетический дефицит. Но подобная попытка компенсировать дефицитное состояние приводит к истощению клеток и накоплению продуктов обмена, которые раздражают нервные рецепторы и передают сигналы о боли в головной мозг. 

Точная причина отсутствия болевого синдрома у пациентов с безболевой ишемией миокарда в настоящее время остается неизученной. Но кардиологи выделяют несколько теорий формирования подобной патологической реакции. 

Сниженная чувствительность интракраниальных нервов

Наличие хронических заболеваний (сахарный диабет), острых состояний (инфаркт миокарда, инсульт), прием некоторых лекарственных препаратов и токсические метаболиты могут притуплять чувствительность нервных окончаний (или даже вызывать их гибель). Однако данная теория часто опровергается в практической врачебной деятельности. Безболевая ишемия миокарда часто встречается у пациентов, которые не имеют в анамнезе достоверно подтвержденных фактов интоксикации, ишемии или обменных нарушений. 

Слабая ишемия миокарда

Для появления болевых ощущений требуется, чтобы кислородное голодание кардиомиоцитов продолжалось не менее трех минут. Данный факт подтвержден многочисленными экспериментами. В противовес этой теории врачи приводят случаи, когда пациенты с малой продолжительностью приступа и зоной поражения госпитализировались в стационар, а обширные формы инфарктов переносились «на ногах», без боли. 

Дефицит аденозиновых рецепторов 

Раздражение болевых рецепторов вызывает выработку вещества под названием аденозин. Именно оно выделяется при ишемических процессах в клетках миокарда. Согласно этой теории, у пациента может быть уменьшено количество рецепторов или снижена чувствительность этих рецепторов. В результате нервные окончания не получают сигнал от исходного раздражителя, и не формируется ответная реакция в виде болевого синдрома. Однако в настоящее время тяжело подсчитать количество аденозина и рецепторов в организме. Но несмотря на это, при одинаковом количестве медиаторов может развиваться как болевая, так и безболевая форма ишемии. 

«Антиболевая» система с нервной и гуморальной регуляцией

В этом случае болевой синдром снижается за счет активной работы ретикулярной формации и таламуса. Одновременно с этим в крови повышается концентрация естественных опиоидов. Действие эндорфина приводит к тому, что болевой синдром воспринимается менее интенсивно за счет химических процессов. Лабораторно доказано, что у пациентов с безболевой формой ишемии значительно больше опиоидов в крови, чем у тех, кто страдает от клинических проявлений болезни. 

Классификация

Классификация используется для того, чтобы оценить тяжесть состояния пациента в момент обращения и составить верный диагностический алгоритм. В настоящее время используется упрощенная классификация, которая более часто используется в клинической практике:

• первый тип — безболевая ишемия миокарда с бессимптомным течением. Нет ишемических симптомов болезней сердца;
• второй тип — «немая» ишемия в сочетании с симптомами других форм ИБС.

Симптомы заболевания

Главная опасность заболевания заключается в отсутствии клинически выраженной симптоматики. Приступы безболевой ишемии пациент переносит «на ногах» и часто даже не подозревает о наличии у него болезни. Поэтому особую важность в диагностике играют профилактические обследования населения и наблюдение за пациентами с болезнями сердца в анамнезе. Если пациент перенес инфаркт или страдает от ишемической болезни сердца, то примерно в 70% случаев можно начинать поиск безболевой формы ишемии. 

Осложнения 

Несмотря на общее хорошее самочувствие пациента, безболевая форма ишемии миокарда относится к прогностически неблагоприятным признакам. Синдром внезапной сердечной смерти развивается у них в 3 раза чаще, чем у пациентов с симптоматическими формами ИБС.

Безболевая ишемия миокарда также способна смазывать картину острых состояний. Например, при инфаркте миокарда пациенты жалуются на сильную пекущую боль и страх смерти. При острой ишемии, которая сочетается с безболевой формой ИБС, боль выражена менее значительно. Пациент не понимает, что нужно немедленно прекратить нагрузку на организм и обратиться за неотложной помощью. Нарастание клинической симптоматики происходит при массивном некрозе сердечной мышцы, когда даже самые современные тактики лечения отличаются низкой эффективностью.

Диагностика

Безболевая форма ишемии миокарда является тем редким случаем, когда данные клинической картины не способствуют выявлению патологического процесса. Поэтому врачи вынуждены использовать инструментальные методы диагностики. Они позволяют зарегистрировать изменения, возникающие в работе сердца, аппаратным способом. В настоящее время используются следующие диагностические мероприятия: 

Электрокардиография в покое

Электрокардиографическое исследование в покое является наиболее простым и доступным способом диагностики. На пленке исследования регистрируются сердечные потенциалы, которые отражают очаги ишемии. Недостатком методики является то, что электрокардиография проводится в покое, тогда как приступы безболевой ишемии миокарда значительно чаще возникают после физических нагрузок или эмоциональных стрессов.

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование также называется суточным ЭКГ. Данная методика очень эффективна для выявления безболевой ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма. Важным преимуществом способа является то, что пациент ведет свой привычный образ жизни, а аппарат регистрирует все патологические изменения в течение 24 часов. Холтеровское мониторирование позволяет выявить не только наличие нарушений, но и их взаимосвязь с физическими нагрузками или эмоциональными стрессами. 

Велоэргометрия 

По своей сути — это электрокардиографическое исследование с постепенным увеличением физической нагрузки. Активность и повышение частоты пульса повышают потребность миокарда в кислороде. Если при этом сердце начинает страдать от явлений ишемии, аппарат фиксирует предельную нагрузку, которая вызвала обострение.  

Коронароангиография 

Безболевая ишемия миокарда часто вызвана стенозированием сосудистого русла. Коронароангиография позволяет определить причину и процент сужения просвета сосуда. Также данный диагностический метод имеет важное значение для выбора дальнейшей лечебной тактики. 

ЭХО-КГ с нагрузкой (стресс ЭХО-КГ)

При помощи этого метода удается визуализировать отделы сердца. В норме все они работают слаженно и ритмично. Если при физической нагрузке один из участков сердца начинает работать асинхронно, то это свидетельствует о развитии ишемической реакции. 

ОФЭКТ миокарда 

Этот вид компьютерной томографии может дифференцировать рубцовые изменения и ишемические. Кроме того, методика позволяет оценить состояние коронарного русла.

ПЭТ-КТ сердца 

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография необходима для выявления глубины и площади кровоснабжения сердца. Важной особенностью этого метода является способность визуализировать даже незначительные изменения эндотелия сосудов и атеросклеротические бляшки. 

Лечение заболевания

Лечение безболевой ишемии миокарда проводится в соответствии с базовыми правилами терапии ИБС. Важно донести до пациента, что терапия этого состояния не может проводиться только с использованием медикаментов. Требуется провести коррекцию образа жизни: снизить массу тела, соблюдать принципы правильного питания, контролировать другие хронические патологии. Лекарственные препараты позволяют «поддержать» клетки сердца и не допустить их кислородного голодания. Эти меры минимизируют прогрессирование болезни и снижают риски внезапной сердечной смерти.

Консервативная терапия

Для лечения ИБС используется несколько групп лекарственных препаратов: 

• β-адреноблокаторы. Эта группа лекарственных средств значительно снижает потребность миокарда в кислороде. Благодаря этому урежается частота сердечных сокращений, улучшается переносимость физических нагрузок. Если помимо безболевых приступов у пациента есть классические эпизоды ИБС (нарушения ритма), то это также значительно улучшает прогноз течения болезни; 
• антагонисты кальция. Эти лекарственные препараты также способны уменьшать ЧСС и повышать толерантность к физическим нагрузкам. Но этот эффект достигается за счет расширения сосудов артериального русла, нормализации ритма и частоты сердечных сокращений; 
• нитраты. SOS-препараты для купирования приступов стенокардии при ИБС. Благодаря взаимодействию с эндотелием сосудов нитраты улучшают коллатеральный кровоток и способствуют притоку крови к ишемизированным участкам сердца;
• статины. Атеросклероз — одна из основных причин развития безболевой формы ишемии миокарда. Даже при диете с низким содержанием жира не всегда удается нормализовать уровень ЛПНП и ЛПОНП в крови («плохой» и «очень плохой» холестерин), так как они синтезируются в организме. Использование статинов позволяет значительно снизить количество «плохого» холестерина в крови и профилактировать появление атеросклеротических бляшек;
• ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающий фермент). Защищают клетки миокарда и сосудов от повреждения. Между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой к сердцу поддерживается баланс, осуществляется аэробный гликолиз. В сосудистом русле АПФ поддерживает нормальное функционирование эндотелия; 
• антитромбоцитарные препараты. Необходимы для того, чтобы предотвратить формирование тромбов в коронарных сосудах. Они обязательно должны назначаться пациентам, которые в анамнезе имеют инфаркты и инсульты. Достоверно выявлено, что прием данной группы лекарственных средств позволяет значительно снизить риск внезапной сердечной смерти.

Оперативные способы лечения

Хирургические методики используются для восстановления нормальной проходимости сосудов при стенозах или окклюзиях. Оперативное лечение может проводиться в плановом или экстренном порядке в зависимости от показаний. Современные хирургические вмешательства на сосудах относятся к числу малоинвазивных и не требуют длительного пребывания пациента в стационаре. В настоящее время наиболее широко используются аортокоронарное шунтирование или стентирование артерий сердца. Для каждого пациента метод лечения подбирается индивидуально. Такой подход позволяет снизить число летальных исходов при безболевой ишемии миокарда на 25%.

Прогноз 

При отсутствии своевременного медицинского вмешательства прогноз заболевания неблагоприятный. Безболевая ишемия миокарда может стать причиной стенокардии, инфаркта и даже внезапной сердечной смерти. Поэтому необходимо донести до пациентов важность регулярного посещения профилактических осмотров у специалистов (терапевт, кардиолог). В молодом возрасте достаточно проходить диспансеризацию, а после 50-55 лет рекомендуется самостоятельно ежегодно записываться на профилактический прием к кардиологу.

Назначение лекарственных средств, как правило, пожизненное. Пациент должен строго соблюдать график приема и не игнорировать предписания врача. В совокупности с коррекцией образа жизни можно достичь заметного уменьшения проявлений ИБС и снизить риск развития внезапной сердечной смерти. 

Запишитесь на прием к врачу в клинику «Целитель», чтобы узнать подробнее о методах диагностики и лечения безболевой ишемии миокарда.