Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз – заболевание артериальных сосудов нижних конечностей с нарушением их проходимости в виде стеноза или окклюзии, в результате чего возникает недостаточность кровоснабжения тканей. Клинические проявления облитерирующего атеросклероза зависят от степени стеноза. Симптомы включают зябкость стоп, снижение чувствительности, боль в ногах, хромоту при ходьбе. Возникают трофические расстройства – сухость, трещины кожи, ломкость ногтей. Диагностика заболевания основана на результатах сосудистой визуализации. С этой целью можно использовать магнитно-резонансную, компьютерную или рентгенангиографию, ультразвуковое исследование периферических артерий. В начальной стадии болезни показана консервативная терапия – обезболивающие, спазмолитические, антиагрегантные препараты. Позднее появляются показания к хирургическому лечению – ангиопластике, шунтированию артерий, удалению тромбов, протезированию сосудов.

Облитерирующий атеросклероз относится к клиническим формам атеросклероза наряду с поражением коронарных артерий (ИБС) и сосудов мозга. Он встречается реже указанных заболеваний, примерно в 5% атеросклеротического процесса. Основная группа больных – мужчины среднего и пожилого возраста. Возможно поражение как магистральных артерий, например, подвздошной или бедренной, так и снижение проходимости подколенных или большеберцовых артерий. Сосуды плечевого пояса и рук поражаются реже, и обычно процесс локализован в подключичной артерии.

Этиологические факторы

Поскольку облитерирующий атеросклероз является компонентом распространенного процесса, его причины и механизм развития совпадают с этиопатогенезом системного поражения:

• нарушение липидного баланса в крови;
• повреждение внутренней оболочки артерий;
• аномалии активности рецепторов;
• генетическая предрасположенность.

Патологический процесс начинается с повреждения внутренней оболочки сосудов под влиянием различных факторов, например, свободных радикалов. В этих областях скапливаются липиды, в результате хронической воспалительной реакции вокруг них формируется соединительная ткань. Постепенно образуется и растет атеросклеротическая бляшка, на которую наслаиваются тромбоциты и сгустки фибрина.

Ткань бляшек испытывает постоянный дефицит питательных веществ и подвергается дегенерации. Внутри них формируются полости, заполненные атероматозной массой. Это вещество при повреждении стенки бляшки попадает в просвет артерии и может вызвать ее тромбоз. Если же бляшка остается неповрежденной, в ней постепенно накапливаются соли кальция. Плотные образования сужают просвет артерии, вызывая ее окклюзию. При сужении просвета на 70% и более возникают клинические проявления недостаточности артериального кровоснабжения конечностей.

Факторы, повышающие риск облитерирующего атеросклероза:

• курение;
• длительное употребление алкоголя;
• повышение уровня холестерина и коэффициента атерогенности;
• случаи атеросклероза в семье;
• гиподинамия;
• продолжительные стрессы;
• климактерический период.

Риск заболевания увеличивается на фоне гипертонии, сахарного диабета, гипотиреоза, метаболического синдрома и ожирения, а также при сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях, таких как ревматизм или туберкулез. Способствуют поражению артерий травмы конечностей, отморожение.

Классификация

С учетом клинических особенностей различают четыре стадии атеросклеротического процесса периферических артерий ног:

• 1 стадия проявляется болью при ходьбе на дистанцию больше километра или при значительной нагрузке;
• на 2 стадии симптомы возникают уже через 250-1000 метров (стадия 2а) или почти сразу после начала движения, на дистанции 50-250 метров (стадия 2б);
• на 3 стадии возникает критическая ишемия, то есть симптомы возникают при ходьбе протяженностью менее 50 метров и в состоянии покоя, а также могут усиливаться ночью;
• 4 стадия сопровождается трофическими расстройствами, которые могут осложниться некрозом и гангреной конечности.

Стеноз или окклюзия может локализоваться в разных сосудах конечности, и по этому признаку окклюзионно-стенотическое поражение делят на 5 типов:

1. окклюзия ограничена одним сегментом конечности;
2. поверхностная артерия бедра сужена на значительном протяжении;
3. отмечается распространенное поражение подколенной и поверхностной артерии бедра;
4. полностью непроходимы (облитерированы) подколенная и поверхностная бедренная артерии; кровоснабжение идет только по глубокой артерии бедра;
5. имеется стеноз или окклюзия всех трех крупных артериальных стволов.

В зависимости от объема поражения атеросклероз более дистальных артерий подколенно-берцового сегмента относится к одному из трех типов:

• поражена подколенная артерия и начальная часть берцовой артерии, остальные сосуды голени проходимы;
• поражены артерии голени, при этом окклюзия подколенной и большеберцовой артерий отсутствует;
• имеется стеноз всех артерий, кровоснабжающих ткани голени и стопы, с локальными участками без стенозов.

Клинические проявления

Заболевание имеет продолжительное скрытое течение. Иногда его первым проявлением становится тромбоз нижележащей артерии конечности, но чаще самочувствие больного ухудшается постепенно. Вначале возникают зябкость, чувство покалывания, жжения, потери чувствительности в стопах, непереносимость охлаждения. Быстро присоединяется боль по задней поверхности голеней при ходьбе. Она аналогична по генезу стенокардии при ИБС и рассматривается как проявление недостатка кровоснабжения тканей при увеличении их активности. При остановке потребность тканей в кислороде уменьшается, боль проходит, и человек может возобновить движение. Такое состояние называется перемежающейся хромотой.

Описанный симптом – характерный ранний признак заболевания. Постепенно переносимость нагрузок снижается, и дистанция, которую пациент проходит без жалоб, уменьшается. Особенно плохо больные переносят подъем по лестнице или ходьбу в гору. 

При поражении крупных сосудов боль возникает в пояснице, ягодицах и бедрах при ходьбе. Это состояние называют синдромом Лериша. Частое проявление такой патологии – импотенция.

Развивается хроническая недостаточность кровоснабжения тканей нижних конечностей с соответствующей симптоматикой:

• бледная холодная кожа голеней и стоп, впоследствии окраска становится багровой, цианотичной;
• истончение мышц и подкожной клетчатки;
• отсутствие волос на ногах;
• сухость и шелушение кожи;
• огрубевшая, растрескавшаяся кожа на пятках;
• утолщенные, слоящиеся ногти;
• долгое заживление любых повреждений кожи на конечности.

В финале трофических расстройств возникает тенденция к быстрому некрозу кожи и развитию гангрены.

Существует три основных варианта развития заболевания:

1. Острый отмечается у 14% больных. Происходит быстрое прекращение кровотока с развитием трофических расстройств и гангрены. Больного необходимо срочно госпитализировать, избежать необратимых последствий нередко можно только путем ампутации конечности.
2. Подострое течение наблюдается в 44% случаев. Болезнь протекает с обострениями и ремиссиями, требует постоянного амбулаторного лечения и при необходимости – плановой хирургической операции.
3. У 42% больных облитерирующий атеросклероз имеет относительно благоприятное хроническое течение. Крупные артерии долго остаются проходимыми, на этом фоне развивается хорошая сеть коллатералей (дополнительных сосудов), также участвующих в кровоснабжении. При этой форме достаточно наблюдения, изменения образа жизни и медикаментозной терапии.

Диагностика

Ведение пациентов с облитерирующим атеросклерозом – компетенция сосудистого хирурга. Врач осматривает пациента, определяет пульсацию и симметричность пульсации на артериях конечностей, измеряет давление и рассчитывает плече-лодыжечный индекс. Дополнительные диагностические методы:

• ультразвуковая допплерография артерий для определения уровня окклюзии и оценки кровоснабжения тканей;
• периферическая артериография для оценки степени и протяженности стеноза, определения коллатерального кровотока;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография для более точной диагностики окклюзионно-стенотического процесса.

Учитывается вероятность облитерирующего эндартериита и тромбангиита, синдрома Рейно, артериосклероза Менкеберга. Выраженные боли в конечности могут быть следствием ишиаса. 

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от многих факторов – характера заболевания, стадии патологического процесса и его распространенности. Используются медикаментозные и немедикаментозные методы, а также хирургические вмешательства.

Лечение будет эффективным только при коррекции факторов риска – гипертонии, повышенного уровня сахара в крови, прекращения курения.

Основные группы фармакологических средств, которые могут быть эффективными при облитерирующем атеросклерозе:

• препараты с антиагрегантным, антитромботическим действием;
• спазмолитические и обезболивающие средства;
• витамины;
• новокаиновые блокады (паравертебральные, паранефральные).

Положительно влияют на состояние кровоснабжения тканей сеансы гипербарической оксигенации, лечебные ванны и грязи, электрофорез препаратов для улучшения кровоснабжения, магнитотерапия, УВЧ, озонотерапия.

Трофические язвы на ногах обрабатываются антисептиками и препаратами для регенерации тканей. На второй-третьей стадиях заболевания необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении облитерирующего атеросклероза. Операция направлена на восстановление нормального кровоснабжения тканей. Хирургические методы включают удаление тромба, расширение и стентирование суженных артерий, шунтирование с созданием обходного пути кровотока вокруг суженного участка. Еще один современный метод – протезирование измененного сосуда собственной веной или протезом. 

При невозможности проведения радикальной операции показаны паллиативные вмешательства, которые способны привести к улучшению кровотока в конечностях. Это различные воздействия на симпатическую систему, кости. Развитие гангрены – показание к ампутации сегмента конечности.

Профилактика и прогноз

Снизить риск развития облитерирующего атеросклероза или его осложнений можно, скорректировав образ жизни и устранив факторы риска патологии – курение, нарушение липидного обмена, высокий уровень глюкозы в крови и другие. Важно носить удобную обувь, избегать микротравм, трещин, мозолей на стопах, регулярно ухаживать за стопами и ногтями на пальцах ног.

Прогноз при облитерирующем атеросклерозе во многом зависит от тяжести заболевания и наличия других проявлений системного атеросклеротического процесса. Патология занимает третье место среди причин смертности от кардиоваскулярных поражений. Она сопровождается высоким риском ампутации конечности. Прогноз ухудшается при сопутствующем сахарном диабете, а также при наличии ИБС или ишемии головного мозга.