Обморок, или синкопе, - это краткосрочная потеря сознания, связанная с внезапным ограничением кровоснабжения головного мозга. Течение обморока характеризуется сменой стадий предвестников, отсутствия сознания и периода восстановления. Вначале возникают жалобы на головокружение, плохое самочувствие, нарушение зрения, одышку, затем происходит падение. После восстановления сознания пациента беспокоит слабость. Диагностика основана на клинических проявлениях патологии, дополнительно может применяться тилт-тест. Для выяснения причины синкопального состояния необходимо дополнительное обследование – определение показателей крови, выполнение ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ, ЭЭГ, допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов. Лечение определяется причиной обморока. Если ее установить не удается, показана неспецифическая общеукрепляющая и тонизирующая терапия.
Обморок сопровождается утратой сознания и резким снижением мышечного тонуса, которое приводит к падению. Похожая симптоматика наблюдается при эпилепсии, травме мозга, инсульте, гипогликемии, алкогольном отравлении и других состояниях. Поэтому принято считать обмороком только падение с отсутствием сознания, вызванное общей недостаточностью мозгового кровообращения (гипоперфузией).
Хотя бы однократный обморок испытывали до 50% взрослых людей. Чаще такое состояние возникает в детстве и молодости, особенно в пубертатном периоде. После первого эпизода повторное синкопе в течение года развивается у трети перенесших его людей.
Обморок вызван временной общей ишемией мозга, которая может иметь разное происхождение. Выявление причин и патогенетических механизмов синкопе у конкретного пациента нередко сопряжено с трудностями. Поэтому в случае кратковременных нарушений сознания больному требуется комплексная помощь – консультация невролога, кардиолога, педиатра или терапевта. При травме, связанной с падением, необходима помощь хирурга.
Причины развития обмороков
Непосредственной причиной любого обморока становится сокращение кровоснабжения мозга с нормальных 60-100 мл до 20 мл крови на 100 граммов его вещества. Гипоперфузия возникает по разным причинам:
- снижение объема крови, выбрасываемой левым желудочком за одно сердечное сокращение;
- сужение внутреннего диаметра кровоснабжающих мозг сосудов;
- резкое расширение артерий;
- ригидность сосудов, их замедленная реакция на смену положения тела;
- недостаточное содержание кислорода в крови;
- уменьшение концентрации углекислоты в организме при гипервентиляции.
Сердечный выброс снижается при коронарном синдроме, тяжелых аритмиях, кровопотере, обезвоживании. Артерии мозга могут сужаться в результате атеросклеротического поражения, а также при спазме сосудов или окклюзии сонной артерии.
Наиболее частая причина обморока – расширение или спазм сосудов мозга. Такая дистония возникает рефлекторно при ярких эмоциях, боли, воздействии на каротидный синус (например, при кашле или глотании). Стать причиной синкопального состояния может рефлекторное раздражение ветвей вагуса, в том числе в результате почечной или печеночной колики. Встречаются и другие причины обморока – побочный эффект медикаментов, невралгия и т. д.
Дефицит кислорода в организме развивается при анемиях разного генеза, заболеваниях легких, отравлении оксидом углерода (угарным газом). Причины почти половины случаев обморока остаются неизвестными.
Классификация
Обморочные состояния классифицируют по этиопатогенетическому принципу. Виды обмороков:
- Нейрогенный связан с внезапным выраженным расширением сосудов или с раздражением рефлексогенных зон (каротидного синуса, черепно-мозговых нервов).
- Ортостатический возникает при переходе в вертикальное положение, вызван расстройством вегетативной нервной системы, уменьшением объема крови в сосудистом русле или приемом гипотензивных препаратов.
- Кардиогенный развивается на фоне болезней кардиоваскулярной системы – инфаркта миокарда, клапанного стеноза или недостаточности, миксомы, легочной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии.
- Аритмогенный вызван дисфункцией работы сердца с развитием тахиаритмий, блокад, слабости синусового узла. Он может возникать при неправильной работе кардиостимулятора.
- Дисциркуляторный связан с патологическими изменениями краниальных артерий.
- Атипичный не имеет установленной причины.
Клинические проявления
Синкопальное состояние в среднем сохраняется 2-3 минуты, реже его продолжительность достигает получаса. Обморок имеет три хорошо ограниченные фазы: пресинкопальный период, стадия отсутствия сознания и постсинкопальный, или восстановительный, период. Симптомы патологии во многом зависят от причины и патогенеза синкопе.
Пресинкопальное состояние
Период предвестников непродолжительный. Человек внезапно начинает испытывать тягостные субъективные симптомы – головокружение, резкую слабость, тошноту, звон в ушах, туман перед глазами, ощущение нехватки воздуха. Если в это время принять горизонтальное положение, обморока нередко можно избежать. Наступающее помрачение сознания ведет к расслаблению мышц и падению. Если это состояние возникает относительно медленно, человек успевает ухватиться за ближайший предмет и смягчить падение. При внезапном обмороке высока вероятность травмы черепа, позвоночника, перелома кости.
Обморок
Нарушение сознания может иметь разную выраженность. Оно сопровождается расслаблением мышц. При осмотре отмечается поверхностное дыхание, атония скелетных мышц, расширение зрачков и уменьшение их реакции на свет, снижение артериального давления. Рефлекторная активность не нарушена. При выраженном недостатке кислорода и глубоком обмороке возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание, что не служит основанием для диагностики эпилептического приступа.
Постсинкопальное состояние
Восстановительный период продолжается несколько минут, реже – до часа и дольше. Человека беспокоят слабость, головокружение, при осмотре определяется бледность и повышенная влажность кожи, низкое артериальное давление. Память на события, предшествовавшие обмороку, сохраняется, в отличие от восстановления после черепно-мозговой травмы. Рефлексы сохранны, очаговой симптоматики нет, движения и чувствительность в конечностях в норме, что дает возможность дифференциальной диагностики обморока и инсульта.
Симптомы разных видов обморока
Клинические проявления и условия развития могут отличаться при обмороках разной природы. Чаще всего встречается вариант, связанный с резким расширением периферических сосудов при активации вегетативной нервной системы (вазовагальный). Он возникает только в положении стоя, развивается при пребывании в духоте, в положении стоя, перегревании. Спровоцировать такое состояние может интенсивная боль или эмоциональная реакция. Потери сознания можно избежать, если в начале синкопе сесть или лечь. Характерна стадийность клинических проявлений:
- в течение 1-3 минут человек испытывает дурноту, сообщает окружающим о своем плохом самочувствии;
- потеря сознания продолжается до 2 минут, сопровождается потливостью, бледностью кожи, падением АД при нормальной частоте сердцебиения, снижением наполнения пульса;
- период восстановления может длиться до 1 часа, характеризуется сильной слабостью.
Причиной цереброваскулярного обморока нередко становится резкое движение головой, которое приводит к сдавлению вертебральной артерии. Это состояние возникает на фоне различных заболеваний шейных позвонков. В течение пресинкопе могут возникать фотопсии – вспышки, искры, мушки перед глазами, нарастающий шум в ушах, приступообразная головная боль. В момент обморока происходит резкое снижение постурального мышечного тонуса, то есть исчезает способность поддерживать положение тела (позу). Это явление сохраняется и на протяжении восстановительного периода.
Ирритативное синкопе возникает вследствие выраженного замедления сердечных сокращений на фоне активации блуждающего нерва сигналами из рефлексогенных областей. Это состояние возможно при различных заболеваниях пищеварительного тракта – язвенной болезни, дискинезии желчевыводящих протоков, спазма пищеводного сфинктера и др. Раздражение волокон вагуса в каждом индивидуальном случае провоцируется определенным триггером. Это может быть приступ боли, проглатывание пищи, ФГДС. Период предвестников короткий, и при действии триггера происходит кратковременная потеря сознания с быстрым восстановлением. Течение патологии характеризуется повторяющимися синкопе с идентичной симптоматикой, возникающими в одинаковых условиях.
У каждого десятого больного с инфарктом миокарда обморок становится первым симптомом этого опасного заболевания, что значительно усложняет процесс диагностики. Кардиогенный обморок не зависит от положения тела, сопровождается резким снижением артериального давления, значительным учащением пульса и другими признаками коллапса. Характерна значительная глубина потери сознания и рецидивы синкопе при попытке встать после завершения первого эпизода.
Аритмогенный обморок является частью приступов Морганьи-Адамса-Стокса, возникающих при тяжелых аритмиях с нарушением кровообращения. Предвестники в этом случае отсутствуют. Больной теряет сознание внезапно, перед этим может сильно побледнеть вплоть до синюшности кожи. Пульс отсутствует, а при его восстановлении возвращается и сознание.
Ортостатический обморок, или коллапс, возникает при подъеме из горизонтального положения. Он может возникать у лиц с низким артериальным давлением или при избыточном приеме лекарств против гипертонии, особенно у пожилых людей. Такое состояние отмечается регулярно, при каждом изменении положения тела. Оно не требует самостоятельной терапии, необходима коррекция лечения артериальной гипертензии и изменение образа движений.
Диагностика
При обмороках показана консультация терапевта (педиатра), невролога, кардиолога. Необходим тщательный сбор анамнеза, уточнение жалоб пациента, что помогает определить возможную причину синкопе. В первую очередь требуется исключение опасных для жизни заболеваний, которые могут впервые проявиться потерей сознания – тромбоэмболии легочной артерии, острого коронарного синдрома, кровопотери. В дальнейшем следует исключить заболевания мозга (опухоль, аневризму и т. д.) и кардиоваскулярной системы, при необходимости направить пациента к эпилептологу, эндокринологу, психиатру.
Анализы клеточного, биохимического и газового состава крови могут помочь в диагностике основного заболевания. Назначаются различные методы функциональной и лучевой диагностики нервной системы, сосудов и сердца. Для оценки механизма синкопе проводят тилт-тест.
Первая помощь и лечение при синкопальном состоянии
При обмороке необходимо восстановить снабжение головного мозга кислородом. Пострадавшего необходимо уложить, расстегнуть воротник, убрать галстук. Рекомендуется обрызгать лицо водой, открыть окно, поднести к носу потерявшего сознание человека ватку, смоченную нашатырным спиртом.
При резком снижении АД, глубоком угнетении сознания окружающим необходимо обратиться за экстренной медицинской помощью. Пострадавшему вводят симпатикотонические средства, например, фенилэфрин. Другие меры неотложной помощи определяются причиной обморока. Например, при сердечной блокаде необходимо применение антиаритмических препаратов, временной кардиостимуляции, госпитализация в профильный стационар.
Независимо от этиологического фактора показаны меры неспецифической терапии, направленные на укрепление устойчивости нервной системы. Для этого используются бета-адреноблокаторы, ваголитические препараты, средства для повышения сосудистого тонуса, антидепрессанты, растительные седативные препараты.
Дифференцированная терапия определяется причиной синкопе:
- при нейрогенном обмороке используются симпатолитические и холинолитические средства, в тяжелых случаях – хирургическая денервация зоны каротидного синуса;
- при невралгии черепно-мозговых нервов эффективны антиконвульсанты;
- обмороки в ортостазе можно уменьшить с помощью адреномиметических препаратов, бета-блокаторов.
Необходимо лечение основного заболевания, наблюдение у невролога или кардиолога.
