Угри

Угри (акне) — это хроническое воспалительное заболевание кожи, поражающее сальные железы и волосяные фолликулы. Патология значительно шире, чем просто наличие высыпаний на коже. Когда врачи говорят об "угрях" или "вульгарных угрях", они имеют в виду лишь сами высыпные элементы. Однако полная картина заболевания включает патофизиологические процессы, происходящие в коже.

Проблема акне затрагивает огромное количество людей. По статистическим данным 60—80% молодых людей в возрасте 12—24 лет сталкиваются с этим заболеванием. При этом примерно каждый третий пациент нуждается в серьезном медицинском вмешательстве.

Важность лечения акне выходит далеко за рамки косметической медицины. Люди, страдающие от акне, часто испытывают серьезные эмоциональные проблемы: их самооценка падает, они избегают социальных контактов, появляется тревожность, депрессивные состояния. В тяжелых случаях развивается дисморфофобия: патологическая убежденность в собственном уродстве. Поэтому лечение акне — это не просто улучшение внешнего вида, а восстановление психологического благополучия и социальной адаптации человека.

Патогенез акне: четыре ключевых механизма

Чтобы понять, как развивается акне, необходимо рассмотреть четыре основных патогенетических фактора, которые создают условия для возникновения заболевания. Наследственная предрасположенность играет значительную роль. Если родители страдали от акне, вероятность развития заболевания у детей существенно возрастает.

Первый фактор: нарушение работы сальных желез

Сальные железы кожи производят специальный секрет — кожное сало (себум), которое необходимо для защиты и увлажнения кожи. У людей, предрасположенных к акне, железы работают чрезмерно активно. Это состояние называется себореей.

При себорее изменяется химический состав кожного сала — оно теряет свои естественные антибактериальные свойства. Нормальный себум содержит вещества, которые подавляют рост бактерий, но при себорее эта защитная функция ослабевает, и микроорганизмы получают благоприятную среду для размножения, что становится первым шагом к воспалению.

Второй фактор: фолликулярный гиперкератоз

Внутренняя поверхность волосяных фолликулов, как и вся кожа, постоянно обновляется. Старые клетки ороговевают и отшелушиваются, освобождая место новым. В норме этот процесс происходит сбалансировано. Роговые чешуйки успевают отделиться и выйти из фолликула вместе с кожным салом.

При акне развивается патологическое состояние — фолликулярный гиперкератоз. Клетки начинают ороговевать слишком быстро. Отмершие клетки не успевают эвакуироваться из фолликула и скапливаются внутри, смешиваясь с кожным салом. Это приводит к формированию пробки, которая блокирует выход фолликула.

Так образуется самый первый, микроскопический элемент акне — микрокомедон. Он еще не виден глазом, но это уже начало болезни. По мере накопления себума и клеток внутри закупоренного фолликула, давление возрастает, фолликул расширяется. Если выход остается закрытым, формируется закрытый комедон — белый плотный узелок размером около 2 мм. Когда давление становится настолько сильным, что пора растягивается и открывается, образуется открытый комедон — "черная точка". Темный цвет пробки объясняется присутствием пигмента меланина и окислением липидов на воздухе, а не загрязнением, как многие ошибочно полагают.

Третий фактор: микробная колонизация

На поверхности кожи и в фолликулах постоянно обитают различные микроорганизмы. Большинство из них относятся к условно-патогенной флоре: эпидермальный стафилококк, различные виды клещей (включая демодекс), клостридии, микобактерии и другие. В нормальных условиях эти микроорганизмы не вызывают проблем.

Но когда фолликул закупоривается, создаются идеальные условия для размножения микробов — анаэробная (бескислородная) среда, богатая питательными веществами. Особенно важную роль в патогенезе акне играет бактерия Propionibacterium acnes. Эта анаэробная палочка в норме присутствует на коже, но при акне ее популяция резко возрастает.

Четвертый фактор: воспаление

Воспалительный процесс может запуститься на любом этапе. Микроорганизмы в процессе жизнедеятельности выделяют различные продукты метаболизма. Эти вещества раздражающе действуют на ткани, активируют иммунную систему.

Начинается воспалительная реакция: к очагу мигрируют лейкоциты, развивается отек, покраснение. Если воспалительный процесс проникает в глубокие слои дермы, происходит разрушение нормальной структуры кожи, и после заживления на этом месте формируется рубец.

Степень выраженности воспаления определяет клиническую картину: от небольших папул до крупных узлов и кист, от быстро проходящих элементов до длительно существующих поражений, оставляющих грубые рубцовые изменения.

Систематизация форм акне: классификация Плевига — Клигмана

В 1994 году немецкий дерматолог Г. Плевиг и американский ученый А. Клигман предложили удобную классификацию акне. Эта классификация учитывает возраст пациента, клинические проявления и особенности течения заболевания.

Акне в детском возрасте

Акне новорожденных — особое состояние, которое встречается у младенцев в первые недели жизни. Высыпания появляются из-за так называемого полового криза новорожденных, вызванного действием материнских гормонов, которые ребенок получил внутриутробно. Помимо акне, половой криз может проявляться набуханием молочных желез у детей обоих полов, отеком мошонки у мальчиков, небольшими кровянистыми выделениями у девочек.

Акне детей — ситуация, требующая пристального внимания. Если у ребенка в возрасте 3—6 месяцев (или старше, но до начала пубертата) появляются акне, это может быть признаком серьезной эндокринной патологии. Врожденная гиперплазия надпочечников, опухоли надпочечников или других эндокринных органов могут проявляться именно так. Такие дети нуждаются в тщательном обследовании у эндокринолога.

Подростковые акне — самая распространенная форма

Подростковые акне — это то, с чем сталкивается каждый третий подросток. Заболевание обычно манифестирует в возрасте 12—16 лет. Девочки страдают чаще мальчиков, хотя у юношей заболевание нередко протекает тяжелее.

Локализация высыпаний следующая: в 75% случаев поражается только лицо, в 16% случаев — лицо и спина, остальные варианты встречаются реже. Это связано с плотностью расположения сальных желез.

У большинства подростков к 18-20 годам акне проходят самостоятельно. Однако у некоторых людей (около 3% мужчин и 5% женщин) заболевание сохраняется до 40—50 лет и дольше. Это так называемое "физиологическое акне", которое уже относится к категории акне взрослых.

Комедональная форма — самая легкая форма акне. На коже присутствуют в основном комедоны (белые и черные). Воспалительные элементы либо отсутствуют, либо единичны. Если комедонов мало, и они не воспаляются, это можно считать вариантом нормы для подросткового возраста. Лечение обычно ограничивается правильным уходом за кожей и применением комедолитических средств.

Папулопустулезная форма развивается, когда к комедонам присоединяется воспаление. На коже появляются папулы — воспаленные узелки размером 1—5 мм. Также формируются пустулы — элементы с гнойным содержимым и головкой. Прогноз зависит от глубины поражения. Поверхностные папулы и пустулы часто заживают без следа. Но если воспаление затрагивает глубокие слои дермы, на месте элемента неизбежно формируется рубец: атрофический (втянутый) или гипертрофический (выступающий над поверхностью кожи).

Узловато-кистозная форма имеет тяжелое течение. При этом в глубоких слоях дермы формируются крупные узлы и кистозные полости, наполненные гнойным содержимым. Размеры могут достигать 1-2 см и более. Отдельные узлы и кисты иногда сливаются, образуя обширные конгломераты.

Узловато-кистозная форма протекает длительно: от нескольких месяцев до нескольких лет, даже при активном лечении. Практически все элементы оставляют выраженные рубцы. Эта форма акне требует агрессивной системной терапии, включая прием изотретиноина.

Молниеносная форма — самая редкая и тяжелая разновидность. Представляет серьезную угрозу здоровью пациента. Обычно поражает юношей 13—18 лет, у которых уже была папулопустулезная или узловато-кистозная форма.

Заболевание начинается внезапно и развивается стремительно. Сначала резко ухудшается общее состояние: температура поднимается выше 38°C, появляются боли в мышцах и суставах, боли в животе. Анализы крови показывают повышение лейкоцитов, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина. При этом посев крови на стерильность остается отрицательным.

На коже туловища и верхних конечностей (лицо обычно не поражается) появляются участки покраснения, на которых быстро формируются пустулы, а затем язвы с некрозом тканей. Картина может напоминать гангренозную пиодермию. Иногда развиваются системные осложнения: размягчение костей (остеопороз), увеличение печени и селезенки.

Причины развития молниеносной формы до конца не изучены. Факторами риска являются: заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), прием некоторых медикаментов (тетрациклины, андрогены, синтетические ретиноиды).

После заживления на коже остаются рубцы, в том числе келоидные. Эта форма требует немедленной госпитализации и интенсивной терапии, включающей системные кортикостероиды, иммуносупрессоры и другие препараты.

Акне взрослых людей

Когда акне сохраняются после 25 лет или впервые появляются во взрослом возрасте, говорят об acne adultorum. Эта ситуация встречается у 3—5% взрослых людей и часто указывает на наличие эндокринных или других нарушений.

Поздние акне чаще встречаются у женщин и связаны с гормональными нарушениями. Около 20% взрослых женщин отмечают циклическое появление высыпаний: за несколько дней до менструации появляются новые элементы, которые затем самостоятельно регрессируют. У других женщин акне присутствуют постоянно.

Такие акне проявляются папулами, пустулами, узловато-кистозными элементами, обычно локализующимися в нижней трети лица, на подбородке и вокруг рта. Наиболее частая причина: синдром поликистозных яичников, который нарушениями менструального цикла, избыточным оволосением (гирсутизмом), бесплодием.

Женщины с поздними акне обязательно должны быть обследованы гинекологом-эндокринологом. Лечение должно быть направлено на коррекцию гормональных нарушений.

Конглобатные (шаровидные) акне — одна из самых тяжелых форм. Встречается в основном у мужчин. Развивается на фоне выраженной себореи и характеризуется образованием множественных крупных узлов, кист и комедонов. Высыпания располагаются не только на типичных для акне зонах (лицо, грудь, спина), но и на коже живота, конечностей.

Конглобатные акне начинаются в юношеском возрасте и могут сохраняться десятилетиями. Заболевание протекает с периодами обострений и относительных ремиссий. Все элементы заживают с образованием рубцов, которые могут обезображивать внешность.

Инверсные акне (гнойный гидраденит) — особая форма, при которой в воспалительный процесс вовлекаются апокриновые потовые железы. Эти крупные железы расположены в подмышечных впадинах, паховой области, промежности, вокруг ареол молочных желез, около пупка.

Предрасполагающие факторы:

• ожирение;
• потливость;
• тесная одежда;
• бритье;
• депиляция;
• плохая гигиена.

В пораженных областях образуются болезненные воспаленные узлы. Отдельные очаги сливаются между собой, образуя обширные поражения. После заживления формируются свищевые ходы и грубые рубцы.

Инверсные акне имеют хроническое течение и трудно поддаются лечению. Часто требуется хирургическое иссечение пораженных участков.

Пиодермия лица — спорная нозологическая форма, которую многие исследователи относят скорее к розацеа, чем к акне. Заболевание развивается почти исключительно у молодых женщин 20—40 лет.

Начало острое: на лице (и только на лице) внезапно появляется стойкое покраснение, на фоне которого быстро возникают многочисленные папулы, пустулы и узлы. Комедоны отсутствуют. Общее состояние не нарушается.

Заболевание протекает длительно, плохо поддается стандартной терапии акне. Часто требуется применение системных кортикостероидов или изотретиноина.

Бодибилдинг-акне — форма связана с приемом анаболических стероидов и андрогенов, которые используются спортсменами для наращивания мышечной массы. Кроме того, многие атлеты одновременно принимают высокие дозы витаминов группы В, которые также могут провоцировать акне. Результат —  развитие тяжелой узловато-кистозной формы акне, преимущественно на туловище.

Акне, вызванные внешними факторами

Механические акне возникают в местах постоянного давления или трения. Типичные примеры: высыпания под краем шлема или тесного головного убора у спортсменов, под лямками рюкзака, под гипсовой повязкой, в местах контакта с ортопедическими приспособлениями. Механизм развития связан с закупоркой фолликулов в результате механического воздействия.

Профессиональные и токсические акне развиваются у людей, работающих с определенными химическими веществами. Каменноугольная смола, нефтепродукты, машинные масла, смазочные материалы, хлорированные углеводороды, диоксин обладают способностью вызывать закупорку пор и образование акне.

Высыпания обычно располагаются на открытых участках кожи, контактирующих с этими веществами. Часто поражаются также бедра и живот, если рабочая одежда пропитывается химикатами.

Косметические акне — распространенная проблема, связанная с использованием комедогенной косметики. Многие косметические средства содержат ингредиенты, закупоривающие поры: минеральные масла, силиконы, изопропил миристат, ланолин, какао-масло и др. Особенно часто проблема возникает при использовании плотных тональных кремов, жирных кремов для лица, некоторых средств для волос.

Косметические акне обычно проявляются множественными мелкими закрытыми комедонами. Заболевание развивается через несколько недель регулярного использования комедогенного средства.

Акне от моющих средств могут развиться при чрезмерном увлечении очищением кожи, особенно с использованием скрабов. Парадоксально, но избыточное очищение кожи нарушает защитный барьер кожи. В результате развивается реактивная гиперсекреция себума и воспаление.

Солнечные акне — форма, которая появляется под воздействием солнечного излучения, обычно в жарком влажном климате. Чаще встречается у молодых женщин. Механизм развития связан с комедогенным эффектом окисленных под действием УФ-излучения компонентов кожного сала, а также с использованием солнцезащитных кремов, содержащих комедогенные компоненты.

Акнеиформные дерматозы — важное отличие

Термин "акнеиформные высыпания" используется для обозначения кожных заболеваний, которые внешне могут напоминать акне, но имеют другую природу. При акнеиформных дерматозах отсутствуют комедоны, а воспаление волосяного фолликула является первичным процессом, а не следствием его закупорки.

К акнеиформным дерматозам относятся:

• розацеа (розовые угри);
• периоральный дерматит;
• мелкоузелковый саркоидоз лица (болезнь Бенье — Бека — Шаумана);
• туберкулез кожи;
• медикаментозные высыпания (вызванные кортикостероидами, литием и другими препаратами).

Правильная дифференциальная диагностика между истинными акне и акнеиформными дерматозами крайне важна, так как подходы к лечению этих состояний различаются.

Современные подходы к терапии акне

Лечение акне всегда должно быть комплексным и индивидуальным. Современная дерматология располагает широким арсеналом эффективных методов терапии.

Роль питания в лечении акне

Долгое время вопрос о влиянии питания на течение акне оставался дискуссионным. До сих пор нет абсолютно убедительных доказательств прямой связи между употреблением определенных продуктов и акне. Тем не менее, многие пациенты отмечают ухудшение состояния кожи после употребления шоколада, кофе, цитрусовых, свинины, острых блюд, красного вина, некоторых сыров.

Исследования показали, что качественный состав кожного сала не изменяется в зависимости от характера питания. Также нет четкой корреляции между тяжестью акне и общей калорийностью рациона.

В последние годы появились данные о том, что диета с высоким гликемическим индексом и повышенным содержанием молочных продуктов может ухудшать течение акне у предрасположенных людей. Механизм связан с влиянием этих продуктов на уровень инсулина и инсулиноподобного фактора роста.

Поэтому вопрос диетотерапии решается индивидуально с каждым пациентом.

Ультрафиолетовое облучение: двойственный эффект

Многие пациенты замечают, что летом или после посещения солярия состояние кожи улучшается. Действительно, умеренное ультрафиолетовое излучение стимулирует отшелушивание роговых клеток, активирует местные иммунные процессы и выработку витамина D, улучшает настроение.

Однако ультрафиолет имеет и обратную сторону. Под его действием компоненты кожного сала окисляются, что усиливает их комедогенные свойства. Высокие дозы повреждают кожу, вызывают утолщение рогового слоя (гиперкератоз), подавляют местный иммунитет. Все это может привести к обострению акне через несколько недель после интенсивного загара ("эффект отдачи").

Умеренное пребывание на солнце допустимо и даже полезно, но интенсивный загар при акне не рекомендуется. При необходимости нахождения на солнце следует использовать солнцезащитные средства, с пометкой "non-comedogenic".

Топическая (наружная) терапия — основа лечения

Наружное лечение применяется практически во всех случаях акне. Средства наносятся на всю область поражения, а не точечно на отдельные элементы. Это предотвращает образование новых высыпаний.

Препараты можно комбинировать, но не следует наносить их одновременно. Лучше использовать разные средства утром и вечером или чередовать их по дням. Лечение должно быть длительным. Даже после достижения хорошего эффекта требуется поддерживающая терапия для предотвращения рецидива.

Топические ретиноиды — это синтетические производные витамина А, которые считаются препаратами первой линии для лечения акне. Современные ретиноиды четвертого поколения (адапален) обладают лучшей переносимостью по сравнению с препаратами предыдущих поколений.

Механизм действия ретиноидов многогранен: они устраняют гиперкератоз, растворяют комедоны, уменьшают воспаление, снижают продукцию себума. Ретиноиды эффективны при комедональной и легкой папулопустулезной форме акне.

Есть побочный эффект —так называемый "ретиноидный дерматит", который обычно развивается в первые недели лечения и затем уменьшается. Для минимизации раздражения сначала препарат наносят через день, постепенно переходя на ежедневное применение. Ретиноиды делают кожу более чувствительной к солнцу, поэтому их обычно наносят вечером.

Азелаиновая кислота — нормализует кератинизацию, обладает противомикробным действием, уменьшает воспаление, осветляет постакне (пигментные пятна, остающиеся после заживления). Выпускается в форме геля и крема. Подходит для лечения комедональных и папулопустулезных акне средней тяжести. Особенно полезна для пациентов с гиперпигментацией.

Переносимость обычно хорошая, иногда в начале лечения отмечается легкое жжение и покраснение кожи, которые проходят при продолжении терапии. Эффект становится заметным через 4 недели, максимальный результат достигается через 2—3 месяца регулярного применения.

Бензоилпероксид — один из самых эффективных препаратов для лечения акне, используется в дерматологии более 60 лет. Выпускается лекарственных формах (гели, кремы, лосьоны).  Обладает мощным антибактериальным действием, причем устойчивость микроорганизмов к нему не развивается. Оказывает кератолитическое (отшелушивающее) и противовоспалительное действие, осветляет кожу. Эффективен при комедональной и папулопустулезной формах.

Бензоилпероксид может обесцвечивать ткани (одежду, постельное белье, полотенца), поэтому после нанесения нужно дождаться полного высыхания препарата. Может вызывать сухость и раздражение кожи, особенно в начале лечения.

Топические антибиотики используются для подавления роста бактерий и уменьшения воспаления. Наиболее часто применяются клиндамицин и эритромицин в форме гелей, лосьонов, растворов.

Не рекомендуются в виде монотерапии из-за быстрого развития устойчивости бактерий. Антибиотики всегда комбинируют с бензоилпероксидом или ретиноидами. Сегодня чуществуют готовые комбинированные препараты.

Интересная комбинация - эритромицин с ацетатом цинка. Цинк усиливает антибактериальное действие эритромицина и дополнительно уменьшает продукцию кожного сала.

Системная терапия — когда наружного лечения недостаточно

При среднетяжелых и тяжелых формах акне, а также при неэффективности топической терапии показано назначение системных препаратов.

Системные антибиотики назначаются курсами длительностью от 6—8 недель до 3—4 месяцев. Препаратами выбора являются доксициклин и миноциклин. Они хорошо проникают в сальные железы, накапливаются там, обладают антибактериальным и противовоспалительным действием, хорошо переносятся.

Доксициклин обычно назначают в дозе 100 мг 1—2 раза в день. Важные рекомендации: принимать во время еды, не ложиться в течение 30 минут после приема (для предотвращения эзофагита). Основные побочные эффекты: повышенная чувствительность к солнцу, желудочно-кишечные расстройства, возможность вагинального кандидоза у женщин.

Миноциклин считается более эффективным, чем доксициклин, но стоит дороже и имеет больше побочных эффектов.

Эритромицин применяется реже из-за быстрого развития устойчивости бактерий. Может использоваться у беременных и кормящих женщин, в педиатрической практике, когда тетрациклины противопоказаны.

Азитромицин  применяется короткими курсами, например, 500 мг 3 дня в неделю в течение месяца.

Процедурные методы лечения

Механическая чистка лица (удаление комедонов с помощью экстрактора комедонов) может применяться при комедональной форме акне. Процедура выполняется косметологом или дерматологом после предварительного распаривания или применения специальных размягчающий средств. Самостоятельное выдавливание элементов не рекомендуется из-за риска инфицирования и рубцевания.

Химические пилинги с использованием различных кислот помогают отшелушить роговой слой, открыть поры, уменьшить воспаление. Поверхностные пилинги могут применяться как вспомогательный метод при лечении акне легкой и средней тяжести.

Фототерапия (лечение синим светом) оказывает антибактериальное действие на Propionibacterium acnes, так как эти бактерии вырабатывают порфирины, которые под действием синего света окисляются и разрушают бактериальную клетку. Метод безопасен, может использоваться как дополнение к медикаментозной терапии.

Фотодинамическая терапия — метод, при котором на кожу наносится фотосенсибилизатор (вещество, повышающее чувствительность к свету), а затем проводится облучение. Эффективна при умеренных и тяжелых формах акне, но может усугублять воспаление и требует периода восстановления.

Лазерная терапия может уменьшать продукцию себума, оказывать антибактериальное и противовоспалительное действие. Однако данные об эффективности противоречивы.

Озонотерапия оказывает антибактериальное, иммуномодулирующее и противовоспалительное действие. Может применяться при различных формах акне.

Лечение последствий акне

Постакне — собирательный термин для обозначения различных изменений кожи, остающихся после разрешения элементов акне: рубцы, расширенные поры, пигментные пятна, эритема.

Профилактика постакне — это адекватное лечение активных акне.

Для коррекции атрофических рубцов используются: лазерная шлифовка, химические пилинги средней глубины, дермабразия, субцизия (подсечение рубцов), филлеры, микронидлинг.

Рубцы лечат введением кортикостероидов непосредственно в рубец, криотерапией, лазерной терапией, силиконовыми пластинами.

Поствоспалительная гиперпигментация (темные пятна на месте заживших элементов) обычно проходит самостоятельно в течение нескольких месяцев. Для ускорения процесса используются отбеливающие средства, ретиноиды, химические пилинги. Обязательна защита от солнца.

Особенности лечения в различных ситуациях

При беременности и лактации выбор препаратов для лечения акне ограничен. Противопоказаны: все системные ретиноиды, тетрациклины, гормональная терапия. Относительно безопасны: азелаиновая кислота, топический эритромицин, бензоилпероксид. Вопрос о лечении решается индивидуально.

У детей до начала пубертата акне всегда требуют тщательного обследования для исключения эндокринной патологии. Лечение проводится с учетом возрастных ограничений.

У пожилых пациентов при впервые возникших акне необходимо исключить паранеопластический синдром (акне как проявление внутреннего злокачественного новообразования), эндокринные опухоли.

Прогноз и профилактика

Прогноз при акне в большинстве случаев благоприятный. Современные методы лечения позволяют достичь значительного улучшения или полного исчезновения высыпаний у большинства пациентов. Однако заболевание имеет склонность к рецидивам, поэтому часто требуется поддерживающая терапия.

Факторы, ухудшающие прогноз: тяжелая форма акне, позднее начало лечения, наличие рубцов, мужской пол, семейный анамнез тяжелых акне, сопутствующие эндокринные нарушения.

Профилактика обострений включает: правильный уход за кожей, использование некомедогенной косметики, защиту от солнечного облучения, отказ от самостоятельного выдавливания, здоровый образ жизни.