В основе наследственного нефрита лежит неиммунное поражение почечных клубочков. Патология вызвана генетическим дефектом и нередко становится причиной почечной недостаточности. Болезнь сопровождается отставанием детей в физическом развитии, хронической интоксикацией, изменениями мочеиспускания, отеками, высоким артериальным давлением. Диагноз можно предположить по данным анализов мочи, подтверждается он с помощью биопсии почек. Лечение симптоматическое, направлено на защиту почек и общее укрепление здоровья. Прогрессирование почечной недостаточности становится показанием к гемодиализу, а затем к трансплантации почки.
Семейные гломерулопатии с почечной недостаточностью изучаются с начала XX века. В 1927 году ученым Альпортом был описан наследственный синдром, который сопровождался тугоухостью и уремией. Генетическая природа заболевания была впервые доказана в 1985 году.
В России наследственный нефрит отмечается у 17 из 100 тысяч детей. Обычно патология впервые проявляется в возрасте от 3 до 10 лет. Поскольку она часто имеет X-сцепленное наследование, у мальчиков симптомы заболевания выражены тяжелее.
Причины
Генетический дефект наследуется от родителей. Он заключается в изменении генов, отвечающих за образование коллагена IV типа. Этот белок входит в состав базальной мембраны почечных гломерул, которая участвует в процессе фильтрации крови. Дефекты могут выявляться в разных генах, определяющих синтез этого типа коллагена. Таким образом, существует генетическая гетерогенность заболевания.
Из-за нее наследственный нефрит может иметь разную выраженность симптомов, скорость прогрессирования и риск почечной недостаточности. В 80% случаев изменяется ген, отвечающий за синтез цепи альфа-5 коллагена, который расположен в X-хромосоме. Реже патология наследуется аутосомно-рецессивно, и в этом случае обычно имеет слабо выраженную симптоматику. У 5% детей отмечается аутосомно-доминантный тип наследования.
Механизмы патогенеза
Генетическая мутация может вызвать нарушения образования различных структур коллагена – цепей альфа-3, альфа-4 или альфа-5. Эти молекулы составляют основу базальных мембран почечных клубочков, входят в структуру канальцев и собирательных трубочек. Неправильно сформированные коллагеновые волокна образуют неравномерные плотные многослойные переплетения. В результате базальные мембраны частично утолщаются, в других участках становятся тоньше, возникает их расслоение. Вокруг них начинают размножаться клетки мезангия, окружающего капилляры. Возникает склероз клубочков, который постепенно из локального становится глобальным и сопровождается гиалинозом. Канальцы атрофируются и замещаются соединительной тканью.
Все отмеченные изменения приводят к нарушению всех функций почек, в том числе фильтрации крови в клубочках и обратного всасывания (реабсорбции) части жидкости и других веществ из почечных канальцев. Коллагеновые волокна являются частью структур хрусталика и слухового анализатора, поэтому нередко заболевание поражает не только почки, но сопровождается глухотой и ухудшением зрения.
Классификация
Существует три типа наследственного нефрита, которые имеют особенности симптоматики и разную скорость прогрессирования болезни. Различия обусловлены разными генетическими мутациями, степенью их экспрессии.
- Синдром Альпорта. Ювенильный нефрит с тугоухостью и снижением зрения. Тип наследования – доминантный, измененный ген локализован в X-хромосоме. Симптомы возникают в раннем возрасте и быстро прогрессируют. Половина больных сталкивается с тяжелой уремией в возрасте младше 25 лет, а к 40 годам потребность в трансплантации почек достигает 90%.
- Наследственный нефрит без тугоухости. Наследование аутосомно-рецессивное. Патология поражает почки, быстро прогрессирует, уремия возникает в возрасте до 30 лет.
- Доброкачественная семейная гематурия. Патология наследуется аутосомно-доминантно. Ее симптомы возникают в более старшем возрасте, нередко уже у взрослых людей. Течение медленно прогрессирующее, симптоматика незначительная, риск почечной недостаточности невелик.
Клиническая картина и осложнения
На ранней стадии развития патология сопровождается отставанием ребенка в росте и физическом развитии. Постепенно появляется и нарастает синдром интоксикации с жалобами на утомляемость, слабость, головокружение, отсутствие аппетита, бессонницу, головные боли. Кожа становится сухой и бледной, снижается тонус мышц.
Нарастание объема поражения почечной ткани сопровождается появлением соответствующей симптоматики:
- учащенное мочеиспускание;
- значительное мочеотделение по ночам;
- боли в животе;
- отечность лица, тела, конечностей по утрам;
- видимая примесь крови в моче;
- высокое артериальное давление, плохо поддающееся коррекции.
У части больных одновременно выявляются малые аномалии развития, или стигмы. У них можно увидеть деформированные ушные раковины, сращение нескольких пальцев, асимметрию грудной клетки, высокое небо, эпикант. В 30-50% случаев больные испытывают ухудшение слуха – от слабого снижения до полной глухоты. Отсутствие слуха имеет нейросенсорный характер, связано с нарушением восприятия звуковых волн рецепторами внутреннего уха. Каждый пятый больной с наследственным нефритом имеет различные дефекты зрения. Это могут быть аномалии рефракции (близорукость, астигматизм и т. д.), поражение хрусталика (катаракта), изменения роговицы, сетчатки глаза.
Прогрессирование болезни сопровождается гибелью все новых почечных клубочков и замещением их соединительной тканью. Почки перестают справляться со своими функциями, возникает их недостаточность. Нефрит, возникший в детстве (ювенильная форма), приводит к развитию этого осложнения к 17 – 20-летнему возрасту, и без лечения может стать причиной летального исхода в возрасте больного до 30 лет.
Генетические мутации могут стать причиной нарушения метаболизма с быстрым развитием мочекаменной болезни. В случае внезапной интенсивной нагрузки на выделительную систему возникает риск острой почечной недостаточности, требующей срочной медицинской помощи.
Диагностика
При генеалогическом исследовании признаки наследственной болезни почек у членов семьи удается обнаружить у 80% пациентов. Помимо почечной патологии, необходимо обращать внимание на необъяснимое снижение слуха и зрения у родственников-мужчин. При наличии семейной предрасположенности назначаются исследования, подтверждающие повреждение клубочков и почечную недостаточность.
- В двух разных порциях мочи выявляются как минимум 3 измененных эритроцита в поле зрения. Можно обнаружить выделение с мочой большого количества белка (0,35 г/л и больше), лейкоцитов, эпителиальных цилиндров.
- При биопсии можно обнаружить инфильтрацию мезангия и интерстиция, большое количество эритроцитов, уплотнение клубочков. Иммунологическое исследование (ИФА) помогает обнаружить атипично сформированный коллаген IV типа.
- При электронной микроскопии можно обнаружить истончение или утолщение базальных мембран почечных клубочков, их расслоение, расширение пространства между капиллярами, увеличение количества клеток в межуточном веществе (мезангии).
Генетические исследования проводятся нечасто из-за высокой стоимости и малой технической доступности. Прогрессирование почечной недостаточности сопровождается типичными для этого состояния изменениями в биохимии крови и в моче.
Дифференцировать нефрит наследственной природы следует с другими гломерулопатиями, которые могут возникать на фоне опухоли или коллагенозов. Следует исключить гломерулонефрит, пиелонефрит, туберкулез мочевыводящих путей, подагрический нефрит, мочекаменную болезнь. Больному необходимо лечение и наблюдение у нефролога, а также консультация генетика, офтальмолога, сурдолога и других специалистов в зависимости от вовлеченных органов и систем.
Лечение
На современном этапе развития медицины исправить генетический дефект, приводящий к развитию наследственного нефрита, невозможно. Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты не показали достаточной эффективности. Поэтому пациентам с этой гломерулопатией рекомендуется неспецифическая терапия, направленная на защиту почек от повреждений (ренопротекция):
- ограничение белка в питании;
- отказ от интенсивных физических нагрузок;
- лечение хронических воспалительных и инфекционных процессов;
- оценка функции почек перед вакцинацией;
- осторожность при использовании лекарств с нефротоксическим эффектом.
Для защиты почечных канальцев назначаются препараты, предотвращающие протеинурию. К ним относятся ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. Эти лекарства оказывают схожее влияние на почки, хотя их механизм действия различается. На фоне приема препаратов расширяются сосуды, улучшается кровоснабжение почек, снижается давление в гломерулах, уменьшается обратное всасывание воды и натрия в канальцах. Ингибиторам АПФ отдается предпочтение, поскольку они предотвращают процесс фиброзирования почечной ткани.
Дополнительно можно применять поливитамины, анаболические средства, модуляторы иммунного ответа, ингибиторы кальциневрина, подавляющие патологические иммунные реакции. Полезны сеансы гипербарической оксигенации.
Нарастание почечной недостаточности до степени уремии – показание для заместительной терапии. Это может быть регулярный гемодиализ, перитонеальный диализ, процедуры гемофильтрации.
Пациенты с наследственным нефритом могут стать реципиентами донорской почки, но использование этого метода лечения у них имеет особенности. У родственников, готовых стать донорами органа, могут быть такие же генетические дефекты. После трансплантации не исключается отторжение почки, поскольку нормальный коллаген в ее клубочках становится мишенью для иммунной системы реципиента.
Профилактика и прогноз
Предупредить развитие патологии можно путем медико-генетического консультирования. Оно особенно показано при планировании беременности в ситуации, если в семье есть люди с таким заболеванием, а также с тяжелой артериальной гипертензией, нарушениями слуха, плохим зрением, врожденными аномалиями развития.
Прогноз заболевания неблагоприятный. У многих больных уже в детстве прогрессирует почечная недостаточность, приводя к инвалидности. Ранняя диагностика и своевременное лечение помогают замедлить развитие патологии и стабилизировать ее течение.
