- УЗИ сердца при беременности: почему необходимо проводить?
- Определение сердечно-сосудистого риска при планировании беременности
- Структурно-функциональные изменения сердца, выявляемые при нормально протекающей беременности
- Сердечная гемодинамика при многоплодной беременности
- Артериальная гипертензия у беременных
- Перипартальная кардиомиопатия
- Врожденные пороки сердца у беременных
- Митральный стеноз
- Митральная недостаточность
- Стеноз аортального клапана
- Аортальная недостаточность
- Трикуспидальная недостаточность
- Дилатация восходящей аорты
-
УЗИ сердца при беременности: почему необходимо проводить?
Нормально протекающая беременность сопровождается появлением у здоровой женщины структурно-функциональных изменений сердца, которые носят адаптивный характер. Они незначительно выражены и полностью нормализуются после родов.
При наличии у беременной различных заболеваний сердца адаптационные возможности уже снижены. Таким образом во время беременности могут возникать патологические изменения, которые приводят к возникновению осложнений. Кроме того, в период вынашивания возможно развитие новых заболеваний сердца.
Поэтому эхокардиография входит в перечень необходимых обследований, проводимых в период нормально протекающей беременности, а также при наличии сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы.
В настоящее время важность проведения ЭхоКГ в период беременности не вызывает сомнений. В 2018 году опубликованы пересмотренные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями во время беременности. В них подтверждены и уточнены основные положения по применению эхокардиографического исследования.
В период с 2011 по 2017 год были выпущены различные отечественные и зарубежные клинические рекомендации, которые были обобщены в российских национальных рекомендациях по «Диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности».
В последние годы необходимость и важность назначения ЭхоКГ отмечается в системных обзорах и метаанализах патологий сердечно-сосудистой системы у беременных.
Основная цель данной статьи – рассмотрение моментов, позволяющих произвести оценку состояния сердца в период планирования, во время и после беременности.
-
Определение сердечно-сосудистого риска при планировании беременности
Статистика здравоохранения и клиническая практика позволяют утверждать, что патология сердечно-сосудистой системы определяется у 10% беременных. Данная группа заболеваний занимает второе место (после анемии) среди экстрагенитальной патологии. Наиболее часто выявляемыми патологиями являются:
- артериальная гипертония;
- врожденные и приобретенные пороки сердца;
- различные нарушения ритма;
- кардиомиопатии и др.
Течение беременности зависит от характера болезни и функционального состояния сердца. Оценка сердечно-сосудистого материнского риска необходима для своевременного выявления возможных осложнений и даже противопоказаний к вынашиванию.
Определение риска у женщин детородного возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями проводится по модифицированной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (таблица 1).
|
таблица 1 Модифицированная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) |
|
|
Риск ВОЗ I (низкий) |
Неосложненные, слабо или умеренно выраженные: · Стеноз легочной артерии · Пролапс МК · Открытый артериальный проток Успешно оперированный порок сердца · Септальные дефекты · Открытый артериальный проток · Аномальный дренаж легочных вен Изолированные предсердные или желудочковые экстрасистолы |
|
Риск ВОЗ II (низкий) |
1. Неоперированный септальный дефект 2. Коррегированная тетрада Фалло 3. Большинство аритмий (наджелудочковые) |
|
Риск ВОЗ II-III (промежуточный) |
1. Легкая дисфункция левого желудочка (ФВ >45 %) 2. Гипертрофическая КМП 3. Умеренный аортальный стеноз 4. Синдром Марфана и другие наследственные болезни аорты без дилатации аорты 5. Диаметр аорты менее 45 мм при двустворчатом АК 6. Оперированная коарктация аорты 7. Дефект предсердно-желудочковой перегородки |
|
Риск ВОЗ III (значительный) |
1. Умеренная дисфункция ЛЖ- ФВ >45 % 2. Ранее перенесенная перипортальная КМП без остаточной дисфункции желудочка 3. Механический искусственный клапан сердца 4. Системный правый желудочек с нормальной или незначительно сниженной функцией желудочка 5. Неоперированные цианотические пороки сердца 6. Другие сложные ВПС 7. Умеренный митральный стеноз 8. Тяжелый бессимптомный аортальный стеноз 9. Дилатация аорты 40-45 мм при синдроме Морфана и других наследственных болезнях грудной аорты 10. Дилатация аорты 45-50 мм при двустворчатом клапане, синдроме Шерешевского- Тернера, тетраде Фалло 11. Желудочковая тахикардия |
|
Риск ВОЗ IV (крайне высокий риск, беременность противопоказана, в случае наступившей беременности необходимы врачебные консультации о ее прерывании)) |
1. Любая легочная артериальная гипертензия 2. Выраженная дисфункция желудочка ФВ <30 мм.рт. ст. 3. Предшествующая перипартальная кардиомиопатия с любой остаточной дисфункцией ЛЖ 4. Выраженный митральный стеноз 5. Выраженный симптомный аортальный стеноз 6. Системный правый желудочек с умеренным или выраженным снижением функции ПЖ 7. Синдром Марфана и другие наследственные болезни грудной аорты с дилатацией аорты >45 мм 8. Дилатация аорты при синдроме Шерешевского-Тернера 9. Сосудистая форма синдрома Элерса –Данлоса 10. Выраженная коарктация аорты 11. Любые осложнения после операции Фонтена |
Риск также определяется по наличию предикторов осложнений. Их значение доказано в таких исследованиях, как CARPREG, ZAHARA и ROPAC.
|
таблица 2 Предикторы риска осложнений у матери с кардиоваскулярной патологией |
|
1. Сердечно-сосудистые события в анамнезе (сердечная недостаточность, транзиторная ишемическая атака, инсульт до беременности или аритмии) |
|
2. Исходный функциональный класс ХСН III-IV по NYHA |
|
3. Умеренная или тяжелая обструкция кровотока в левых камерах сердца (площадь митрального отверстия <2 см², аортального <1,5 см², максимальный градиент давления в выносящем тракте ЛЖ >30 мм.рт.ст., определяемые по данным ЭхоКГ |
|
4. Снижение систолической функции ЛЖ (фракция выброса <40%) |
|
5. Легочная гипертензия |
|
6. Уровень натрийуретического пептида >128 нг/мл |
|
7. Курение |
|
8. Механические протезы клапанов сердца |
|
9. Оперированный или неоперированный цианотический порок сердца |
Приведенные выше данные позволяют сделать вывод о том, что они базируются на выявляемых при ЭхоКГ структурно-морфологических признаках поражения сердца и аорты, дисфункции желудочков, давления в легочной артерии.
-
Структурно-функциональные изменения сердца, выявляемые при нормально протекающей беременности
Сравнение показателей показывает, что в наибольшей степени происходит увеличение объема левого желудочка (на 30-50%), в меньшей – уменьшение его размеров на 11%. При этом данные показатели вписываются в пределы общепринятой нормы.
В период вынашивания возможно появления «физиологической гипертрофии беременных». Для данного состояния характерно увеличение толщины стенок левого желудочка и массы миокарда, которая становится максимальной в III триместре беременности. Важно отметить, что при этом функциональное состояние сердца не нарушается.
При нормально протекающей беременности допускается увеличение систолического давления в легочной артерии до 40 мм.рт.ст., корня аорты на 2-3 мм. Возможно появление митральной и трикуспидальной регургитации 1-2 степени. Данные изменения считаются обратимыми.
-
Сердечная гемодинамика при многоплодной беременности
Одноплодная и многоплодная беременность протекают с различной сердечной гемодинамикой. В период вынашивания масса левого желудочка увеличивается на 50%. При многоплодной беременности отмечается нарастание объема циркулирующей крови. К 34-й неделе он увеличивается на 50-70%. Это приводит к увеличению работы сердца, повышению частоты сердечных сокращений на 15-20%.
-
Артериальная гипертензия у беременных
При беременности артериальная гипертензия может протекать по следующим клиническим вариантам:
- артериальная гипертензия, выявленная до беременности;
- хроническая артериальная гипертензия;
- гестационная артериальная гипертензия;
- гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия;
- хроническая артериальная гипертензия, осложненная преэклампсией;
- преэклампсия/эклампсия.
При ведении больных с артериальной гипертензией основными задачами ЭхоКГ являются выявление гипертрофии левого желудочка, а также оценка систолической и диастолической функции миокарда. Полученные данные необходимы для составления прогноза и определения рисков.
В случае выявления гипертрофии левого желудочка требуется проведение дифференциальной диагностики с физиологической гипертрофией миокарда, которая выявляется со II триместра. Чаще всего она носит концентрический характер.
-
Перипартальная кардиомиопатия
Перипартальная кардиомиопатия – заболевание сердца, которое диагностируется только время беременности или в послеродовом периоде (до 5 месяцев после родов). Точные данные о частоте возникновения патологии отсутствуют. Это может быть связано с трудностями диагностики. Заподозрить развитие перипартальной кардиомиопатии можно, если у беременной появляются признаки сердечной недостаточности и нарушения ритма. Отличительная особенность – состояние постепенно нормализуется после родов.
В группе риска развития перипартальной кардиомиопатии находятся женщины старше 30 лет при многоплодной беременности, преэклампсии, больные с бронхиальной астмой, анемией. Диагноз устанавливается при наличии клинических признаков и следующих ЭхоКГ-критериев:
- Сердечная недостаточность:
- последний месяц беременности;
- 5 месяцев после родов.
- Отсутствие предшествующих болезней сердца
- Отсутствие определенных причин болезни, кроме беременности
- Выраженные ЭхоКГ-признаки дисфункции левого желудочка:
- фракция выброса менее 45% и/или фракционное укорочение менее 30%;
- конечный диастолический диаметр ЛЖ больше 2,7 см/м2.
Если фракция выброса <35%, то в полости левого желудочка образуются тромбы, которые являются причиной системных тромбоэмболий.
У большинства женщин происходит выздоровление и возвращение к норме. При неполном выздоровлении повышается риск развития перипартальной кардиомиопатии при последующих беременностях.
Постановка диагноза производится только после исключения других причин систолической недостаточности. Это подчеркивает важность оценки показателей ЭхоКГ.
-
Врожденные пороки сердца у беременных
Статистика последних лет свидетельствует о росте числа беременных с врожденными пороками сердца (ВПС). Это связано с широким внедрением кардиохирургических методов их коррекции. Качество жизни прооперированных в раннем детстве пациенток считается удовлетворительным и позволяет планировать беременность.
ЭхоКГ проводится при сроке до 10-12 недель беременности при наличии у пациентки ранее диагностированного ВПС. Результаты исследования позволяют выявить возможные противопоказания к дальнейшему вынашиванию, а также необходимость кардиохирургического лечения. При нормальном течении беременности, низком или полном отсутствии рисков ЭхоКГ проводится в следующие сроки:
- 18-22 недели;
- 27-32 недели;
- перед родами.
Врач может в индивидуальном порядке определить кратность выполнения эхокардиографии в зависимости от клинического состояния и типа порока сердца. В большинстве случаев результаты ЭхоКГ используются для определения дальнейшей тактики ведения беременности. Пациенткам с острой рефрактерной сердечной недостаточностью, тяжелым аортальным стенозом, тяжелой формой легочной гипертонии или острой сердечной недостаточностью рекомендуется кесарево сечение.
-
Митральный стеноз
Митральный стеноз – часто диагностируемый у беременных приобретенный порок сердца (ППС). Опасность заболевания заключается в длительном бессимптомном течении и высоком риске развития тяжелых осложнений (отек легких, нарушение сердечного ритма, прогрессирующая сердечная недостаточность). Часто митральный стеноз впервые может диагностироваться во время беременности. Согласно ВОЗ:
- если площадь митрального отверстия больше 1,5 см², то течение беременности близко к обычному;
- если площадь клапанного отверстия меньше 1,5 см², стеноз считается умеренным или тяжелым.
Эхокардиография проводится с целью выявления возможных изменений, которые могут потребовать баллонной митральной комиссуротомии. Данная операция может выполняться при любом сроке беременности.
Кратность проведения ЭхоКГ определяется врачом в индивидуальном порядке. При этом учитываются тяжесть митрального стеноза, состояние гемодинамики. При легком митральном стенозе обследования выполняют в каждом триместре и перед родами. При умеренном и тяжелом – 1 раз в 2 месяца или ежемесячно.
-
Митральная недостаточность
Среди причин развития митральной недостаточности у беременных выделяют ревматизм, пролапс митрального клапана, врожденные пороки сердца и др. Осложнения данного заболевания у беременных диагностируются нечасто. Это объясняется снижением при беременности общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшением объема регургитации, что выражается хорошей адаптацией к нагрузке.
Благодаря эхокардиографии удается установить тяжесть регургитации, размеры полостей сердца.
-
Стеноз аортального клапана
Во время планирования беременности рекомендуется определить степень аортального стеноза и адаптационный резерв сердечно-сосудистой системы. Для этого проводится проба с физической нагрузкой. При легком аортальном стенозе отмечается хорошая адаптация к нагрузке объемом, отсутствие клинических симптомов. Это позволяет предполагать благоприятное течение беременности. Адаптация к нагрузке заметно ухудшается при тяжелом аортальном стенозе, но это не исключает возможность благоприятного течения беременности. Оперативное вмешательство (вальвулопластика или протезирование аортального клапана) показано при наличии:
- тяжелого аортального стеноза с клиническими симптомами;
- нарушения функции левого желудочка или снижения толерантности к физической нагрузке.
При отсутствии лечения вышеперечисленные состояния исключают возможность беременности. Тяжелый аортальный стеноз требует ежемесячного контроля ЭхоКГ. При других состояниях исследование выполняется 1 раз в триместр.
-
Аортальная недостаточность
Плохая переносимость беременности отмечается при тяжелой аортальной регургитации с дисфункцией ЛЖ и острой аортальной регургитации. Поэтому пациенткам с выявленной аортальной недостаточностью требуется тщательное обследование в период подготовки к вынашиванию. С помощью ЭхоКГ оцениваются такие показатели, как размеры и функции левого желудочка, размеры аорты.
Тяжелая регургитация, сочетающаяся с нарушением функции или дилатацией ЛЖ, требует коррекции до беременности. Это связано с высоким риском развития сердечной недостаточности.
-
Трикуспидальная недостаточность
Трикуспидальная регургитация у беременных чаще всего носит функциональный характер. Данное состояние возникает из-за перегрузки правого желудочка давлением или объемом.
Однако, среднетяжелая и тяжелая трикуспидальная регургитация требуют консультации у кардиохирурга для решения вопроса о необходимости проведения операции. В случае выявления тяжелой трикуспидальной недостаточности в период планирования беременности, рекомендуется выполнение оперативного вмешательства.
-
Дилатация восходящей аорты
Дилатация восходящей аорты диагностируется у 50% беременных с бикуспидальным аортальным клапаном. Это требует контроля размеров аорты с помощью эхокардиографии.
Если в период планирования беременности у женщины диаметр восходящей аорты ≥ 50 мм (27,5 мм/м2), то рекомендуется проведение оперативного вмешательства независимо от наличия клинических признаков заболевания. Это связано с высоким риском развития диссекции аорты.
Заключение
ЭхоКГ – высокоинформативное и безопасное исследование, позволяющее оценить структурно-функциональное состояние сердца во время беременности. Особое значение процедура имеет у беременных с ранее диагностированными патологиями сердечно-сосудистой системы. При определении кратности обследования врачи учитывают различные факторы: тяжесть и вид патологии, общее состояние пациентки и др. По результатам ЭхоКГ определяются показания и противопоказания к вынашиванию, наиболее безопасные способы родоразрешения.
В клинике «Целитель» эхокардиография проводится на современном оборудовании экспертного класса. Расшифровкой результатов занимаются квалифицированные врачи-диагносты с многолетним опытом работы.
Чтобы записаться на ЭхоКГ достаточно позвонить по телефону 8-928-517-15-15, или оставить онлайн-заявку для обратного звонка на сайте.
