Ожоги — виды, методы диагностики, лечения, возможные осложнения

Ожогами называют повреждение кожных покровов, которое возникает на фоне местного воздействия травмирующих факторов. Это могут быть горячие жидкости, химические средства, электрический ток, ультрафиолетовое или ионизирующее излучение. Ожоги бывают разной степени тяжести, в зависимости от глубины и площади поражения тканей.

Внешние проявления

При поверхностном ожоге при площади поражения не более 12% и глубоких повреждениях в пределах 5-6% у пострадавшего преимущественно наблюдаются местные проявления травмы. Для детей, людей преклонного возраста, при наличии тяжелых хронических патологий эти показатели снижаются в два раза. Сбои в работе внутренних органов отсутствуют, общее состояние больного не ухудшается.

К основным внешним проявлениям ожогов относят:

• сильное покраснение кожи;
• появление небольших волдырей или больших пузырей, которые нередко сливаются;
• эрозии при вскрытии волдыря или отслоении тканей кожи.

При глубоких ожогах развивается некротический процесс. Сухой некроз с образованием черного или коричневого струпа считается менее опасным. Влажный некроз обычно охватывает большие участки, проникает в глубокие ткани. Во влажной среде активно размножаются бактерии, что провоцирует развитие выраженного воспалительного, гнойного процесса. После отторжения тканей с любым видом некроза образуются разные по глубине язвы.

Что такое ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь — осложнение, которое возникает при обширных поражениях, сопровождается нарушением функций различных систем, особенно при отсутствии двигательной активности, водно-солевого и белкового обмена. Развивается сильная интоксикация и ожоговое истощение, активизируются все защитные функции организма.

Этапы развития ожоговой болезни:

1. На первом этапе из-за выраженного болевого синдрома и обезвоживания развивается ожоговый шок. Состояние длится 48-72 часа и опасно для жизни пострадавшего. Периоды возбуждения чередуются с заторможенностью, наблюдаются сильная жажда в сочетании с олигурией, озноб, спутанное сознание. Показатели артериального давления в норме или повышены, пульс учащенный. Цвет урины темный, с выраженным запахом гари.
2. Второй этап — ожоговая токсемия. Через 2-4 дня после повреждения бактериальные токсины и продукты распада тканей начинают всасываться в кровь. Патологический процесс сопровождается повышением температуры, возбуждением, спутанностью сознания. Наблюдается судорожный синдром, бред и различные галлюцинации. Развиваются сопутствующие патологии внутренних органов. Это образование тромбов, воспаление перикарда или миокарда, эрозии и язвы, часто с внутренними кровотечениями, кишечная непроходимость, панкреатит и токсический гепатит, дисфункция почек. Нарушение функций дыхательной системы проявляется в виде бронхита, пневмонии, отека легких.         

3. Третий этап — септикотоксемия. Состояние развивается на фоне значительной потери белка, реакции организма на инфекционный процесс. Может длиться несколько месяцев. Из ран выделяется большое количество гноя, что препятствует заживлению ожогов. У пострадавшего высокая температура, слабость, развиваются нарушения сна. У многих больных сильно снижается масса тела, иногда вес уменьшается на 30%. Происходит атрофия мышц, нарушается подвижность суставов, из-за ломкости сосудов кровоточат десна, беспокоят носовые кровотечения, образуются пролежни. Инфекционные осложнения в виде сепсиса или тяжелой пневмонии приводят к летальному исходу.

На любом этапе развития лечение ожоговой болезни проводят только в специализированных медицинских учреждениях. Больному требуется не только грамотная терапия, но и постоянное наблюдение специалистов для своевременного выявления осложнений. Даже после выздоровления отчасти компенсированные или ярко выраженные функциональные нарушения проявляются на протяжении 2-5 лет.

Основные виды ожогов

Легкие ожоги занимают лидирующее место среди бытовых и профессиональных травм. Тяжелые ожоги часто приводят к смерти пострадавшего из-за развития опасных осложнений.

Для классификации ожогов применяют различные критерии. По локализации выделяют ожоги кожи, глаз, дыхательных путей, пищевода.

Виды ожогов с учетом причин травмы:

1. Термические — самый распространенный вид ожогов. Повреждение кожных покровов возникает при контакте с паром или пламенем, горячими жидкостями или предметами, от чрезмерного теплового излучения.
2. Химические — последствие попадания на кожу или в органы пищеварительного тракта агрессивных растворов на основе щелочей или кислот. Повреждающий процесс запускается сразу после взаимодействия с опасным веществом, завершается только после окончания химической реакции. Ожог, вызванный азотной кислотой, покрывается желто-зеленой коркой, струп от серной кислоты — черного цвета, а от соляной кислоты — светло-желтый.
3. Электроожоги — внешний признак поражения электрическим током. Повреждение тканей и дермы происходит из-за преобразования электрической энергии в тепловую.
4. Солнечные ожоги — разновидность дерматита. Это результат воздействия на кожу ультрафиолета. Степень повреждения зависит от фототипа кожных покровов и времени воздействия излучения. У людей со светлой кожей ожог может возникнуть уже через несколько минут пребывания под палящими лучами солнца.

При любом виде ожога нужно оказать пострадавшему первую помощь, после чего обратиться в травмпункт или вызвать скорую помощь.

Степени ожогов

Степень ожога зависит от глубины поражения тканей:

1. I степень. Сразу после воздействия с травмирующим фактором появляется болевой синдром, сильное жжение, кожа в пораженной области становится красной и отечной. Неприятные ощущения исчезают через 2-4 дня, после заживления не остается рубцов и других заметных следов.
2. II степень. При таких ожогах разрушается эпидермис. Поврежденный участок окрашен в ярко-красный цвет, появляются пузыри, которые внутри наполнены желтоватой прозрачной жидкостью, беспокоит жгучая боль. После вскрытия на месте волдыря образуется раневая поверхность ярко-розового цвета. Пузыри не появляются при химическом ожоге II степени — сразу образуется корка из отмершего слоя эпидермиса, иногда наблюдается полное отторжение поверхностного слоя кожи. Для полного заживления потребуется 1-2 недели, рубцы не образуются.
3. III степень. Она делится на две категории. Для степени А характерно омертвление эпидермиса и верхних слоев дермы, часто формируются волдыри. Если ожог вызван паром или кипятком, образуется влажная корка с сероватым налетом. При травме от огня в пораженной области появляется сухая корка светло-коричневого цвета. При степени Б происходит поражение тканей на всех слоях кожи с захватом подкожно-жировой клетчатки. После ожога паром или горячей водой кожа бледно-серая, по консистенции напоминает тесто. После контакта с огнем образуется плотная темно-коричневая корка.
4. IV степень. Разрушительный процесс распространяется на все слои кожи, подкожно-жировую клетчатку, фасции и мышечные волокна, сухожилия и костную ткань. Струп плотный и толстый, наблюдаются признаки обугливания.

Ожоги до степени III-А считаются поверхностными, без развития вторичных инфекций и нагноения раны, заживают самостоятельно. Ожоги степени III-Б и IV требуют стационарного лечения, пациенту потребуется кожная пластика после удаления тканей, пораженных некрозом.

При ожогах третьей, четвертой степени увеличивается риск развития ожогового шока. Характерные проявления — бледные и сухие кожа и слизистые, проступает мраморный рисунок. Учащается сердечный ритм, снижается артериальное давление, сознание возбужденное или угнетенное, уменьшается объем мочи. Наблюдается одышка, рвота, вздутие живота.

Первичные осложнения — гематомы, ушибы, переломы. Распространенные вторичные осложнения ожогов — гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки, флегмона, гангрена, остеомиелит, абсцесс. У 20-60% пациентов развиваются местные инфекционные осложнения, которые препятствуют быстрому заживлению ран. Поздние осложнения после завершения терапии — контрактуры, невриты, трофические язвы, рубцовые деформации.

Как рассчитывают площадь поражения

На степень тяжести ожога влияет не только глубина поражения тканей, но и площадь поврежденной кожи. Для вычисления общей ожоговой площади у взрослых применяют правила «девяток» и «ладони».

Кисть человека составляет примерно 1% от всего тела, этот параметр применяют при правиле «ладони». Это позволяет вычислить процентное соотношение поврежденной кожи для определения лечебной тактики.

При использовании правила «девятки» начисляют по 9% площадям шеи и головы, груди, живота, каждой руке, бедру, голени вместе со ступней. Задняя поверхность тела приравнивается к 18%, область промежности и наружные половые органы — 1%.

У ребенка пропорции туловища иные, поэтому взрослые правила к детям не применяют. Для расчета площади повреждения используют таблицы Броуэра и Ланда, прозрачные мерные пленки.

Как оказать первую помощь при ожогах

Правильно оказанная первая помощь при ожогах позволяет не только облегчить состояние пострадавшего, но и снизить риск развития опасных осложнений.

Последовательность действий зависит от вида ожога:

1. При термических ожогах нужно прервать действие раздражителя — пар, раскаленный предмет, горячая жидкость. Горящую одежду поливают водой, набрасывают на человека плотную ткань для предотвращения поступления кислорода. Затем пораженный участок нужно охладить для снижения температуры тканей. Нельзя отрывать прилипшую к коже одежду, прокалывать волдыри, смазывать кожу каким-либо жирным средством.
2. При поражении электрическим током нужно отключить прибор, убрать провода с пострадавшего. Выполнять все действия по обесточиванию нужно руками, обернутыми в сухую ткань, стоять нужно на деревянном, резиновом или ином предмете, который не проводит электричество. Пострадавшего нужно попытаться привести в сознание при помощи нашатыря, провести реанимационные мероприятия с искусственной вентиляцией легких и закрытым массажем сердца. Обожженные участки закрыть стерильным перевязочным материалом.
3. При химическом ожоге нужно снять одежду, на которой присутствуют агрессивные вещества. Минимум четверть часа пораженный участок промывать проточной холодной водой. Для нейтрализации кислоты использовать пищевую соду. Для нейтрализации щелочей — 2-5% раствор лимонной или уксусной кислоты. Область поражения закрыть сухими перевязочными материалами.
4. При солнечном ожоге нужно переместить пострадавшего в тень, на кожу нанести охлаждающее, успокаивающее, заживляющее средство, но без масел и жиров в составе. Дополнительно нужно принять антигистаминный препарат.

При большой области поражения, потере сознания, других опасных симптомах, пострадавшего должен осмотреть врач, даже если после проведения первой помощи ему стало лучше.

Методы лечения

Лечением ожогов занимается травматолог-ортопед. Выбор терапевтической тактики зависит от причины ожога, глубины и размера области повреждения. Для начала проводят тщательную обработку обожженной поверхности. Нужно удалить инородные предметы и обработать кожные покровы вокруг раны антисептическим раствором без спирта. Большие волдыри не удаляют, только подрезают и убирают содержимое — отслоившаяся кожа выполняет защитные функции.

Группы медикаментов:

• при ожогах первой степени применяют успокаивающие наружные препараты на основе танина, декспантенола;
• для лечения ожогов, начиная со второй степени, применяют антибактериальные препараты широкого спектра действия для профилактики развития вторичного инфекционного процесса;
• при ожогах второй, третьей степени — гидрофобные восковые и парафиновые покрытия для предотвращения повреждения растущего эпителия во время перевязок;
• при глубоких ожогах для размягчения струпа применяют специальные ферменты и мазь на основе салициловой кислоты, после очищения раневой поверхности показана кожная пластика.
• при ожогах степени III-А изначально накладывают асептические повязки, после самостоятельного отторжения струпа — мазевые;
• на первой стадии заживления — обезболивающие, охлаждающие препараты, средства для улучшения состояния тканей, очищения раневой поверхности;
• при наступлении фазы регенерации — восстанавливающие мази;
• в фазе созревания требуются препараты на основе силикона, гиалуронидазы для предотвращения образования грубых рубцов.

Для устранения болевого синдрома пациентам со свежими ожогами часто, но в малых дозах вводят обезболивающие препараты. В тяжелых случаях возможно применение наркотических анальгетиков, но только под постоянным наблюдением реаниматолога, поскольку возможно нарушение дыхательных функций. Для устранения обезвоживания и дефицита белка проводят инфузионную терапию растворами, которые содержат глюкозу, питательные вещества, препараты для улучшения кровообращения и восстановления кислотно-щелочного баланса.

Для открытого лечения ожогов больного помещают в асептическую палату для предотвращения инфицирования раны. Поврежденные участки обрабатывают антисептическими растворами и мазями с подсушивающим действием, повязкой не накрывают. Открытое лечение необходимо при ожогах лица, области промежности и других участков, на которые невозможно наложить повязку.

Особенности лечения ингаляционных поражений

При вдыхании продуктов горения возникают ингаляционные поражения, которые усугубляют тяжелое состояние пострадавшего и опасны для жизни.

Особенности терапии:

1. При отравлении угарным газом развивается выраженная гипоксия. Больному необходима искусственная вентиляция легких со 100% подачей кислорода.
2. Ожоги верхних дыхательных путей проявляются затрудненным дыханием, осиплостью или полной потерей голоса, при откашливании выделяется мокрота с примесями копоти. Лечение проводят в отделении реанимации с применением инфузионной терапии, при необходимости пациента интубируют или подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
3. При ожоге нижних дыхательных путей повреждаются мелкие бронхи и альвеолы. Дыхание затрудненное, нередко развиваются пневмония, отек легких, респираторный дистресс-синдром. В лечении применяют препараты для удаления секрета из дыхательных путей, увлажненную воздухо-кислородную смесь для вдыхания.

Распространенные осложнения термоингаляционных травм — бронхит, гнойный трахеобронхит, дыхательная недостаточность.

Лечебные мероприятия в реабилитационном периоде

На этапе реабилитации пациенту назначают физиотерапию и лечебную физкультуру, многим пациентам требуется помощь психолога или психотерапевта.

При лечении ожоговых ран назначают физиопроцедуры с противовоспалительным, обезболивающим действием. Для активации репаративных процессов и механического очищения ран назначают:

• лечение ультразвуком;
• электрофорез с обезболивающими препаратами;
• ультрафиолетовое облучение;
• вакуумная, ингаляционная терапия;
• пневмокомпрессия;
• магнито-лазерная терапия;
• криотерапия, озонотерапия;
• СВЧ, КВЧ.

Физическая реабилитация необходима для нормализации процессов обмена. Она включает определенную минимальную физическую активность с общеукрепляющими упражнениями и дыхательной гимнастикой. Важно правильно и сбалансировано питаться, выпивать достаточное количество воды.

Реабилитацию нужно начинать как можно раньше, сразу после улучшения состояния больного, чтобы избежать периодов длительной неподвижности. Двигательную активность необходимо постоянно увеличивать. После завершения этого этапа врач принимает решение о необходимости и целесообразности хирургической помощи.

Как долго заживают ожоги

Скорость восстановления тканей зависит от площади и глубины поражения, состояния здоровья пострадавшего.

Первый этап заживления длится до 10 суток после травмы и сопровождается воспалительным процессом, также происходит очищение раневой поверхности от отмерших тканей. Процесс регенерации запускается на втором этапе, происходит заполнение раны грануляционной тканью. Продолжительность этого этапа составляет до трех недель. На третьей стадии происходит закрытие раны, формирование рубцовой ткани.

Прогнозы при ожогах

Риск развития опасных осложнений или летального исхода зависит от вида и степени тяжести ожога, возраста и общего состояния здоровья пострадавшего, наличия сопутствующих травм.

Для прогнозирования ситуации вычисляют индекс тяжести поражения, который применим к пострадавшим любой возрастной категории. Для этого 1% поверхностного ожога принимают за единицу, 1% глубокого ожога — 3 единицы. Ингаляционный ожог с сохранением дыхательных функций — 15 единиц, если дыхание нарушено — 30 единиц.

Благоприятный и относительно благоприятный прогноз при ИТП 30-60 единиц. Значения 61-90 единицы считаются сомнительными, все зависит от состояния здоровья пострадавшего, правильно оказанной первой помощи. При значениях более 91 единицы прогноз неблагоприятный. У пострадавших с тяжелыми хроническими заболеваниями и комбинированными поражениями прогноз ухудшается минимум на одну степень.

Для прогнозов для пострадавших старше 50 лет применяют правило «сотни». Для этого возраст в годах умножают на площадь пораженных участков в процентах. Ожог верхних дыхательных путей равен 20% поражения кожных покровов. Благоприятный и относительно благоприятный прогноз при значениях в пределах 60-80. Сомнительный — 81-100, при больших значениях — неблагоприятный.

Профилактика ожогов заключается в неукоснительном соблюдении правил техники безопасности в быту, на природе, на производственных предприятиях. Особенно нужно быть бдительным при нахождении вблизи потенциально опасных факторов, таких как огонь, горячие жидкости, работающие электроприборы. Для предотвращения солнечных ожогов нужно использовать специальные защитные средства, не находиться на улице в периоды максимальной активности солнца.