Аутоиммунный панкреатит – это воспаление поджелудочной железы в сочетании с поражением других органов, которое связано с повреждением компонентов соединительной ткани собственными иммуноглобулинами организма. Заболевание проявляется болью в животе, нарушением пищеварения, желтушностью, признаками дефицита питания. Для диагностики применяются визуализирующие исследования, копрограмма, биопсия железы, иммунологические анализы. Консервативная терапия включает глюкокортикоиды, иммунопрепараты, а при отсутствии эффекта от ее применения показано хирургическое вмешательство с восстановлением проходимости протока железы.
Эпидемиология
Случаи аутоиммунного панкреатита регистрируются нечасто, среди всех вариантов хронического воспаления поджелудочной железы они составляют около 2%. Патология отмечается не более чем у 1 человека из 100 тысяч населения. Как самостоятельное заболевание аутоиммунный панкреатит выделен в 2001 году, когда была разработана классификация TIGAR-O для определения причин воспаления поджелудочной железы.
Около 75% больных – мужчины старше 50 лет. Нередко болезнь развивается на фоне других аутоиммунных состояний, например, ревматоидного артрита, склерозирующего холангита. Повторяющиеся обострения аутоиммунного панкреатита ухудшают прогноз заболевания.
Причины и патогенез
Этиология заболевания связана с аутоиммунным поражением клеток поджелудочной железы. Это подтверждается гистологическими данными – значительной инфильтрацией тканей железы лимфоцитами. Ведущая роль в развитии патологии отводится антителам IgG4, которые вырабатываются собственными иммунными клетками организма. Считается, что эти иммуноглобулины обладают тканеразрушающим действием, влияя на пищеварительную систему, бронхи, канальцы почек.
Причины, по которым происходит образование этого класса антител, изучены недостаточно. Ученые предполагают, что на фоне генетических изменений и предрасположенности к аутоиммунному повреждению импульс к развитию заболевания дает хроническая инфекция, в том числе хеликобактериоз.
Вырабатывающиеся лимфоцитами антитела IgG4 связываются с белками на мембранах клеток островков поджелудочной железы, а также на поверхности эпителия, выстилающего различные протоки – панкреатический, желчный, слюнные и другие. В результате клетки повреждаются и гибнут. Этот процесс приводит к скоплению в тканях железы лимфоцитов и других лейкоцитов, запускается воспалительная реакция, которая заканчивается образованием соединительной ткани и фиброзно-склеротическими изменениями органа.
При микроскопии определяется склерозирование тканей, пропитывание их иммунными клетками, уплотнение стенок протоков и их сужение. В дальнейшем теряется дольчатая структура железы, возникает нарушение микроциркуляции и признаки флебита, в паренхиме формируются отложения кальция.
Классификация
Выделяют два клинических подтипа аутоиммунного панкреатита:
- IgG4-ассоциированный, с высоким содержанием аутоантител в крови и в тканях поджелудочной железы со склерозированием тканей. Характеризуется частыми обострениями, рецидивирующим течением и неуклонным прогрессированием.
- Идиопатический протоцентрический с поражением эпителия протоков при отсутствии IgG Нередко протекает без обострений, у трети больных сочетается с язвенным колитом.
В зависимости от распространенности поражения аутоиммунный процесс может быть очаговым, сегментарным или диффузным. При изолированном варианте другие аутоиммунные заболевания у пациента отсутствуют, в иных случаях говорят о синдромальном воспалении поджелудочной железы.
Клинические проявления
При аутоиммунном панкреатите возникают симптомы, связанные с поражением поджелудочной железы или желчных путей:
- повторяющиеся эпизоды неинтенсивной боли в правом, левом подреберье, верхнем отделе живота, опоясывающая боль без связи с приемом пищи;
- желтушность кожи, тошнота, потеря аппетита, снижение веса, повторяющаяся рвота, кожный зуд, осветление кала.
Могут возникать признаки поражения других органов – слюнных и щитовидной желез, почек в рамках системного IgG4-ассоциированного воспаления. Нарушение усвоения белков проявляется снижением веса, отечностью лица и ног, трофическими расстройствами. Возникает вздутие живота, кал становится обильным, с сильным неприятным запахом. Поздняя стадия сопровождается снижением эндокринной функции железы и симптомами гипергликемии (жажда, обильное мочеотделение и др.).
Осложнения
При аутоиммунном панкреатите есть высокий риск воспалительного процесса в других органах. Нередко поражается желчный пузырь, развивается некалькулезный холецистит, склерозирующий холангит, реже цирроз печени.
При подавлении эндокринной функции железы отмечаются проявления сахарного диабета, связанные с резким угнетением выработки инсулина в островках Лангерганса. Могут поражаться легкие с развитием пневмонии или пневмонита, почки, слюнные железы.
Достаточно частый тип осложнений связан с лечением аутоиммунного процесса. У пациентов могут развиваться побочные эффекты на фоне длительного приема глюкокортикоидов или иммуномодулирующих препаратов.
Связь аутоиммунного панкреатита и рака поджелудочной железы не доказана.
Диагностика
В связи с редкостью заболевания и разнообразием его проявлений диагностика аутоиммунного панкреатита может быть затруднена. Часто она проводится методом исключения других причин воспаления поджелудочной железы.
Разработаны Международные консенсусные диагностические критерии аутоиммунного панкреатита. Согласно этим рекомендациям, для выявления заболевания используются следующие методы исследования:
- Копрограмма для диагностики признаков нарушения пищеварения и усвоения питательных веществ, определение фекальной эластазы для подтверждения панкреатита.
- Определение в крови уровня IgG и IgG4, существенное повышение которых – характерный признак первого типа аутоиммунного панкреатита.
- Визуализирующие исследования – УЗИ, томография для выявления очаговых или диффузных изменений железы, деформации протоков. Оптимальный метод визуализации – МРТ с холангиопанкреатограммой (МРХПГ). Полезным будет и эндоскопическое УЗИ с возможностью тонкоигольной аспирации или биопсии пораженной ткани.
- Биопсия и гистологическое исследование для морфологического подтверждения диагноза. Выявляется инфильтрация лимфоцитов и плазмоцитов вокруг протоков, изменения сосудистого русла железы, участки разрушения ее тканей.
Также исследуются общий анализ крови, комплексная метаболическая панель (биохимический анализ), функциональные тесты печени и почек.
Перед началом терапии аутоиммунного панкреатита необходимо исключить рак поджелудочной железы. Особенно высока его вероятность при поражении органа у людей старше 60 лет. Предпочтительный метод дифференциальной диагностики – биопсия и гистологическое исследование.
Следует учитывать и другие возможные причины обструкции желчевыводящих путей. Это калькулезный холецистит, холангит, рак желчного протока, киста поджелудочной железы.
Лечение
Крупные исследования, посвященные лечению аутоиммунного панкреатита, еще не проводились. У большинства пациентов врачи получают хорошие результаты после назначения глюкокортикоидных гормонов. В результате их применения уже через 2-3 недели уменьшается выраженность симптомов патологии и частота осложнений. При наличии механической желтухи рекомендуется раннее назначение этих препаратов. Их неэффективность может быть признаком других заболеваний, например, злокачественной опухоли.
Примерно у половины пациентов на фоне такой терапии отмечается рецидив аутоиммунного панкреатита. В этом случае применяется азатоприн или моноклональные антитела (синтетический иммуноглобулин IgG1-k).
С учетом разнообразных клинических проявлений патологии могут назначаться ферменты поджелудочной железы, ингибиторы протонной помпы, инсулин, сахароснижающие препараты, противовоспалительные и спазмолитические средства.
При выраженном сдавлении протоков показаны малоинвазивные процедуры для восстановления их проходимости – назобилиарное или чрескожное дренирование, стентирование. При тяжелом течении заболевания, выраженной симптоматике и неэффективности других методов возможно хирургическое лечение – создание дополнительного пути оттока панкреатического сока в тонкую кишку или желчи в кишечник.
Прогноз и профилактика
Аутоиммунный панкреатит обычно хорошо поддается терапии. Курс глюкокортикоидных гормонов приводит к стойкой ремиссии и снижению риска осложнений. У 10% больных, несмотря на активное лечение, функция поджелудочной железы неуклонно ухудшается.
Поскольку точный механизм развития заболевания не выяснен, первичная профилактика аутоиммунного панкреатита затруднена. Рекомендуется активно проводить лечение аутоиммунных и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Каждый пациент с аутоиммунным панкреатитом должен быть информирован о важности выполнения всех назначений врача, а также о потенциальных побочных эффектах глюкокортикоидных гормонов – остеопорозе, увеличении веса, гипергликемии, остеонекрозе и надпочечниковой недостаточности.
Если у вас остались вопросы, вы можете их задать врачу клиники «Целитель» на приеме. Для записи на консультацию позвоните по телефону 8-928-517-15-15, или оставьте заявку для обратного звонка на сайте.
