Желчный перитонит – воспалительный процесс с поражением брюшины, причиной которого является поступление в брюшную полость содержимого желчевыводящих путей. Патология развивается внезапно, сопровождается интенсивным болевым синдромом, прекращением перистальтики, признаками шока – снижением артериального давления, учащением сердцебиения, а также проявлениями интоксикации. Состояние больного быстро ухудшается. Диагноз ставят на основании результатов осмотра, лабораторных анализов, УЗИ, лучевого исследования. Лечение включает экстренную хирургическую операцию, антибактериальные средства, противошоковую терапию.
Определение и общие сведения
Течение желчного перитонита связано с осложненным течением болезней желчевыводящей системы, что сопровождается ее повреждением и попаданием желчи в брюшную полость. Среди всех воспалительных процессов брюшины такая причина патологии отмечается у 10% больных. Заболевание может угрожать жизни, сопровождается высокой летальностью – до 35%. Большинство больных – мужчины, у женщин патология наблюдается в 2 раза реже. К причинам тяжелого течения желчного перитонита относятся быстрая динамика болезни, трудности ранней диагностики.
Причины
К развитию билиарного перитонита приводят заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря:
- тяжелое течение некалькулезного холецистита с развитием флегмонозной или гангренозной формы;
- нарушение техники операций на желчевыводящих путях, дефекты выполнения биопсии печени;
- травмы и ранения печени и желчевыводящих путей;
- пролежень стенки желчного протока при желчнокаменной болезни.
Спровоцировать воспаление брюшины могут микротравмы желчевыводящих путей, которые возникают при выраженном обострении панкреатита, спазме сфинктера Одди, при нарушениях кровоснабжения гепатобилиарной системы.
Увеличивают риск заболевания распространенный атеросклероз, неконтролируемый сахарный диабет, тяжелая анемия. Патология чаще развивается у лиц пожилого возраста, на фоне общего ослабления организма, различных системных воспалительных и аутоиммунных процессов. Привести к развитию желчного перитонита может тяжелое течение хронического панкреатита с регулярными обострениями.
Патогенез
Образовавшаяся в печеночных клетках желчь поступает во внутрипеченочные протоки, которые постепенно сливаются и образуют общий желчный проток. В норме она скапливается в желчном пузыре и выталкивается оттуда под влиянием сигналов из пищеварительной системы. Желчь имеет щелочную реакцию, поэтому при разрыве или ином повреждении стенки желчевыводящих путей она вызывает воспалительную реакцию внутреннего листка брюшины, нарушение кровоснабжения и последующий некроз тканей. Компоненты желчи быстро всасываются в кровь и вызывают интоксикацию. Токсическое влияние на почки и печень приводит к их отеку, дистрофии и некротическим изменениям с быстрым развитием полиорганной недостаточности.
Классификация
Различают два варианта желчного перитонита. Более частый из них – прободной, вызванный повреждением желчевыводящих путей. Другой вариант – пропотной, связанный с фильтрацией жидкости сквозь стенку желчного протока или пузыря. Течение болезни чаще острое, но бывает также подострым и хроническим.
По распространенности различают ограниченный (местный) и разлитой билиарный перитонит. При местной форме формируется скопление желчи в складках брюшины, развивается ограниченный абсцесс. Разлитой перитонит сопровождается поражением двух и более зон брюшной полости. Это наиболее тяжелая форма патологии.
Клинические проявления
Симптомы билиарного перитонита определяются скоростью и объемом поступающей на поверхность брюшины желчи. Постепенное проникновение желчного содержимого сопровождается слабыми симптомами и нередко ведет к хроническому течению болезни. Быстрое ухудшение состояния связано с внезапным попаданием на поверхность брюшины значительного объема желчи.
Стадии заболевания:
Начальная
Первые проявления заболевания возникают спустя несколько часов после начала патологического процесса. Развивается раздражение и воспалительная реакция, которая сопровождается образованием серозного выпота. Появляются интенсивные боли в подреберье справа, колющего или режущего характера, с иррадиацией в правую лопаточную область или ключицу. Усиливается моторика желудка, что сопровождается отрыжкой, рвотой.
Состояние больного становится все тяжелее. Боли несколько облегчаются, если пациент ложится на правый бок и подтягивает колени к туловищу. Лицо бледнеет, кожа покрывается холодным потом. Отмечается одышка, учащение пульса. Температура тела в норме или умеренно повышена, живот вздут, болезненный, его мышцы напряжены.
Токсическая
Спустя 1-2 дня от начала заболевания проявляются симптомы интоксикации, воспаление брюшины прогрессирует. Сознание нарушено, отмечается сопор с периодическим возбуждением. Характерна повторяющаяся рвота бурым содержимым с неприятным запахом. Конечности приобретают цианотичный оттенок, кожа бледнеет. Артериальное давление снижается, дыхание становится частым и поверхностным. Постепенно возникает лихорадка до 40°С. Живот болезненный, напряженный, отмечаются выраженные симптомы раздражения брюшины. Стул отсутствует, газы не отходят. Поражение почек проявляется снижением объема мочи.
Терминальная
Заключительная стадия болезни развивается уже на 2-3 сутки от ее начала. Состояние больного крайне тяжелое, он находится в сопоре, черты лица заостряются, кожа приобретает землистый оттенок. Дыхание поверхностное и нерегулярное, резко снижается артериальное давление, пульс частый и нитевидный. Отмечается вздутие живота, отсутствие перистальтики, перестает выделяться моча. На этой стадии высока вероятность летального исхода.
Осложнения
Возможные последствия билиарного перитонита:
- холемия – избыток желчных кислот и пигментов в крови, который сопровождается желтушностью кожи, частой тошнотой, постоянной усталостью;
- сепсис и признаки токсического шока;
- почечно-печеночная недостаточность.
Диагностика
При подозрении на билиарный перитонит необходима экстренная медицинская помощь. Пациент госпитализируется в хирургический стационар бригадой скорой помощи. Диагностика может затрудняться из-за отсутствия характерной симптоматики и чрезвычайно быстрого развития клинических проявлений.
Диагностический план при желчном перитоните:
- консультация абдоминального хирурга, во время которой врач собирает анамнез болезни и жалобы, проводит осмотр;
- УЗИ органов брюшной полости для определения причины патологии, выявления жидкости, абсцесса, конкрементов и т.д.;
- рентгенография брюшной полости для определения свободного газа в ней и признаков непроходимости кишечника;
- мультиспиральная компьютерная томография – наиболее точный метод диагностики патологии;
- лабораторные исследования крови для выявления признаков воспаления и оценки функции печени и почек.
Болевой синдром необходимо дифференцировать от симптомов аппендицита, воспаления желчного пузыря и паранефральной клетчатки, а также от желчной колики. Выпот в брюшной полости может стать осложнением панкреонекроза, язвенной болезни. Нередко причину перитонита удается установить лишь во время хирургического вмешательства.
Лечение
Методом выбора является экстренная операция с устранением причины заболевания. Хирург удаляет желчный пузырь, дренирует желчевыводящие пути, осматривает и очищает брюшную полость, устанавливает в ней дренаж.
Лечебный процесс включает введение растворов для дезинтоксикации, обезболивающих, антибиотиков, противовоспалительных препаратов.
Прогноз
При своевременном лечении на начальном этапе прогноз желчного перитонита обычно благоприятный. При задержке медицинской помощи он существенно ухудшается. В случае разлитого воспаления и сепсиса хирургическое вмешательство может быть неэффективным.
Профилактика заболевания состоит в предупреждении и своевременном лечении болезней желчевыводящих путей, а также в соблюдении техники выполнения хирургических манипуляций на данной области.
