Папилломатоз гортани: причины, диагностика и лечение

Папилломатоз гортани — доброкачественные локальные разрастания, которые спровоцированы папилломавирусом человека. Образования состоят из переходного или ларингеального плоского эпителия. Заболевание хроническое, развитие и обострение чаще всего связано с ослаблением защитных функций организма. Характерные проявления — дисфония, афония, приступы сухого кашля, проблемы с дыханием, одышка. В лечении применяют комплексный подход — медикаментозная терапия для подавления активности ВПЧ и укрепления иммунитета, хирургическое удаление новообразований.

Причины заболевания

Папилломатоз гортани развивается у 0,5-2% людей, которые заражены ВПЧ. У детей патологию диагностируют в 2 раза чаще, чем у взрослых. Заболевание развивается при недостаточной интенсивности иммунного ответа на поражение вирусным агентом. В современной отоларингологии патологию относят к облигатному предраковому заболеванию, которое склонно к прогрессирующему течению и частым рецидивам, перерождению образований, развитию асфиксии и других осложнений, угрожающих жизни.

ВПЧ передается несколькими путями. Возможен прямой перенос вируса с одной части тела на другую через грязные руки. При ослабленном иммунитете патоген может начать распространяться самостоятельно. Заражение бытовым, контактно-бытовым и половым путем — наиболее распространенные формы передачи вирусного агента у взрослых. У детей — частицы вируса микроскопические, проникают через плацентарный барьер, что приводит к внутриутробному заражению. Возможно инфицирование и во время прохождения по родовым путям, если у матери вирус реактивирован.

ВПЧ активно размножается при ослаблении защитных функций организма, поэтому к провоцирующим факторам развития папилломатоза гортани относят:

• острые, хронические заболевания ЛОР-органов;
• поражение глотки и гортани при рефлюкс-эзофагите, когда слизистые получают химические ожоги содержимым желудка;
• частые стрессы;
• инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна — Барра (патологии значительно отвлекают на себя защитные функции организма);
• любые очаги хронической инфекции в организме;
• стоматологические патологии;
• длительный прием цитостатиков, глюкокортикостероидов и других препаратов, которые блокируют иммунный ответ;
• постоянное раздражение слизистых гортани пылью, табачным дымом, токсическими веществами;
• травмы, при которых нарушается целостность глотки.

В группу риска входят женщины во время беременности и менопаузы, подростки из-за нарушения гормонального баланса, пожилые люди.

Классификация

Папилломатоз гортани классифицируют по нескольким признакам: штамму возбудителя, течению, степени тяжести.

Типы заболевания в зависимости от штамма вируса:

1. Инфицирование шестым типом вируса ВПЧ. Неагрессивная разновидность патологии, образования растут медленно, хорошо удаляются.
2. Инфицирование одиннадцатым типом ВПЧ. Заболевание протекает быстрее и агрессивнее, может стать причиной развития онкологического процесса.
3. Формы, ассоциированные с поражением серотипами 16, 18. Их диагностируют редко, но эти штаммы чаще всего приводят к малигнизации новообразований.

Неагрессивные вялотекущие разновидности папилломатоза гортани встречаются чаще. Такие формы заболевания хорошо поддаются терапии, тяжелые осложнения возникают редко. При агрессивных формах наблюдается быстрый рост папиллом с высоким риском перерождения образований и развитием опасных негативных последствий.

Выделяют ювенильный папилломатоз гортани, который развивается до 18 лет, чаще всего у детей в возрасте 3-5 лет. В 19% случаев происходит самопроизвольный регресс болезни. В подростковом возрасте часто наблюдается спонтанная ремиссия на фоне гормональной и иммунной перестройки организма. Взрослый тип патологии развивается после 18 лет, и чаще всего возраст пациентов составляет 20-30 лет.

По распространенности патологического процесса папилломатоз гортани бывает ограниченным — образование перекрывает гортань не более, чем на 25%. При распространенной форме степень закрытия гортани — 25-60%. Если показатели перекрытия больше, наблюдается выраженный стеноз гортани, диагностируют облитерирующую форму.

Клинические проявления

Клиническая картина папилломатоза гортани состоит из дисфонического и дыхательного компонентов.

На начальной стадии проявляются дисфонические нарушения:

• ослабление тона голоса;
• изменение тембра;
• охриплость, осиплость голоса;
• беззвучный плач у маленьких детей;
• приступы лающего кашля.

На конечной стадии голос становится очень слабым или вовсе пропадает.

Позднее присоединяется дыхательная дисфункция на фоне стеноза гортани. Изначально появляется одышка, которая проявляется при беге и быстрой ходьбе, затем беспокоит даже в состоянии покоя. Для вдоха нужно прилагать усилия, дыхание со свистом, наблюдается втяжение тканей в области эпигастрия и яремной ямки. Дополнительно беспокоит умеренная или интенсивная боль, ощущение распирания и присутствия инородного тела в глотке.

У детей из-за более узкого просвета верхних отделов дыхательных путей фонационные и дыхательные нарушения прогрессируют быстрее, что приводит к тяжелым формам стеноза гортани.

Методы диагностики

Часто отоларинголог диагностирует папилломатоз гортани у пациентов, которые обращаются с жалобами на частые приступы кашля, изменение или осиплость голоса, одышку или свистящее дыхание. Для подтверждения диагноза врач назначает комплексное обследование:

1. Эндоскопия для определения внешних изменений в тканях. Прямая и непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, видеостробоскопия. При осмотре выявляют единичные или сливные новообразования, окрашенные в белый или розовый цвет. При малигнизации эти образования покрыты язвами, наблюдается кератоз и инфильтративный рост, нарушение подвижности голосовой складки. Дополнительно во время эндоскопии берут образцы тканей для гистологического исследования.
2. Рентген, МРТ, КТ гортани — проводят для точной визуализации папиллом, оценки степени распространенности патологического процесса.
3. ПЦР и флуоресцентная гибридизация — анализы для выявления ВПЧ и типа вируса.
4. Дополнительно — расширенная иммунограмма, фенотипирование лимфоцитов, оценка интерферонового статуса.

Дифференциальную диагностику проводят для исключения туберкулеза и рака гортани, инородного тела в глотке.

Хирургические методы лечения

Существует множество методов лечения папилломатоза гортани, но радикального способа для полного избавления от болезни не найдено. В современной медицине применяют комплексный подход — удаление папиллом с последующим проведением медикаментозной терапии.

Удаление новообразований при помощи эндоларингеальной микрохирургии — основной и эффективный метод лечения папилломатоза гортани. Операцию проводят с использованием операционного микроскопа, что позволяет удалить все видимые образования в разных отделах гортани.

Возможные осложнения после хирургического вмешательства: кровотечения, рубцовый стеноз, нарушение анатомии гортани.

Чаще для удаления папиллом применяют малоинвазивные низкотравматичные операции:

1. Удаление ультразвуком. Папилломы разрушают при помощи высокочастотных ультразвуковых волн. Безопасная, безболезненная и малотравматичная процедура, но вероятность рецидива после вмешательства высокая.
2. Криодеструкция — удаление папиллом при помощи охлаждения жидким азотом с температурой -196 градусов. Под воздействием низких температур ткани образования мгновенно замораживаются, разрушаются, патологические клетки отмирают, заменяются здоровыми тканями. Преимущества — безопасность, минимальный риск инфекций и осложнений, процедура проходит быстро и практически безболезненно, минимальный период восстановления. Минусы: невысокие показатели эффективности при удалении больших, глубоко расположенных папиллом, риск образования глубоких рубцов, метод не позволяет полностью предотвратить рецидив.
3. Холодноплазменный способ. Под плазменным воздействием происходит испарение измененных тканей при температуре 50-60 градусов. Процедуру проводят под местной анестезией. Холодная плазма точечно воздействует на новообразование без разрушения здоровых тканей. Преимущества: безопасный, бескровный, безболезненный метод, образование ожогов исключено, быстрота выполнения, быстрая реабилитация.
4. Лазерное удаление. Образования разрушают направленным лучом неодимового или карбондиоксидного лазера, который воздействует точечно, не затрагивает здоровые ткани. Метод подходит для удаления единичных или множественных папиллом разного размера. Плюсы — отсутствие неприятных ощущений во время и после процедуры, непродолжительный период восстановления, после заживления не образуются рубцы. За счет моментальной коагуляции сосудов удаление не сопровождается кровотечениями, риск развития инфекционных осложнений минимальный. После лазерного удаления повторные образования в области воздействия возникают редко.
5. Фотодинамическая терапия. Современный метод лечения ВПЧ, который основан на воздействии на новообразование световым излучением низкой интенсивности. Для этого используют специальный препарат-проводник, который вводят в кровь, молекулы прикрепляются к оболочке вируса. Под воздействием света препарат начинает разрушать оболочку патогенного микроорганизма, уничтожает его без повреждения здоровых клеток. Дополнительно фотодинамическая терапия активизирует защитные силы организма, что позволяет значительно снизить риск рецидива заболевания.

Даже при развитии стеноза с затрудненным дыханием при папилломатозе гортани проводить трахеостомию противопоказано. Вокруг поврежденных тканей начнут образовываться новые папилломы, что увеличивает риск злокачественного перерождения, нисходящего распространения патологического процесса. Метод применяют только в исключительных случаях: при угрожающих жизни состояниях или отсутствии возможности устранить дыхательную недостаточность другими способами.

Выбор способа удаления папилломы осуществляет врач с учетом расположения, размера, наличия дочерних образований, глубины проникновения и индивидуальных особенностей пациента. 

Консервативные методы лечения

Медикаментозную терапию при папилломатозе гортани применяют в качестве дополнительного метода. Пациенту назначают следующие лекарственные средства:

• препараты, стимулирующие выработку собственного интерферона;
• иммуномодуляторы на основе колониестимулирующего фактора и веществ, которые активируют продукцию Т-клеток;
• витамины C, E в качестве антиоксидантов;
• цитостатики и антиметаболиты;
• лучевую терапию при предраковом состоянии, выявлении злокачественных новообразований;
• антибиотики — назначают для предотвращения присоединения вторичных бактериальных инфекций на фоне подавления функций иммунитета из-за активного развития вируса.

Для повышения эффективности медикаментозного лечения применяют системные и наружные препараты для ингаляций, внутригортанных инстилляций, фонофореза.

В качестве экспериментального метода в лечении папилломатоза гортани применяют препараты на основе индол-3-карбинола. После терапии у 33% пациентов отмечается стойкая ремиссия, еще у 30% количество рецидивов значительно сокращается.

В качестве дополнительных методов при лечении папилломатоза гортани применяют и физиотерапию. Лазеротерапия, магнитотерапия, лечение ультразвуком — процедуры способствуют нормализации процессов обмена, улучшению кровообращения, усилению иммунитета и регенерации здоровых тканей.

Чем опасен папилломатоз гортани

У детей с папилломатозом гортани (инфекционным, воспалительным) или при аллергическом отеке горла может начаться приступ асфиксии. При отсутствии своевременной медицинской помощи удушье может привести к летальному исходу. При многократных попытках удаления папиллом хирургическими методами развивается рубцовый стеноз, что провоцирует хроническое снижение уровня кислорода в крови, формирование вторичных нарушений в работе центральной нервной системы, почек и сердца и отставание в физическом и умственном развитии.

При каждом рецидиве патологии увеличивается распространенность папилломатоза. Патологический процесс переходит на другие отделы гортани, трахеи. Перерождение папиллом в злокачественные новообразования выявляют у 12-25% пациентов в возрасте до 40 лет, у больных старшей возрастной категории показатель составляет 45%.

Папилломатоз гортани не поддается полному излечению, но при раннем выявлении патологии и неагрессивном течении заболевания правильная терапия значительно повышает шансы добиться стойкой ремиссии. При рецидивирующих агрессивных видах заболевания перспективы развития непредсказуемы. Первичная профилактика папилломатоза гортани заключается во введении вакцины против ВПЧ. Для снижения риска обострения болезни необходимо своевременно лечить ЛОР-заболевания, избегать чрезмерной нагрузки на связки, устранить воздействие вредных факторов на дыхательные пути.