Желтуха новорожденных развивается в первые дни после рождения ребенка. Она вызвана нарастанием в крови содержания желчного пигмента билирубина, внешне проявляется желтушностью кожи. У таких младенцев может наблюдаться анемия, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях – изменения функций мозга. Желтуха новорожденных может быть физиологической и патологической. Ее диагностика включает визуальную оценку степени желтушности, выявление анемии, гипербилирубинемии, изменений функциональных проб печени. В целях лечения показана дезинтоксикация, фототерапия, переливание крови.
Краткая характеристика
Желтуха новорожденных – распространенное явление, которое возникает у 60% доношенных младенцев. При недоношенности она отмечается в 80% случаев. У 70% детей этот синдром является физиологическим, обусловленным нормальным течением неонатального периода.
Проявления желтухи возникают при нарастании уровня билирубина более 80 мкмоль/л, при недоношенности – более 120 мкмоль/л. Продолжительное воздействие билирубина или кратковременное, но выраженное повышение его уровня может иметь нейротоксический эффект с повреждением нервных клеток мозга.
Причины и виды желтухи новорожденных
Неонатальная желтуха чаще физиологическая, но может приобретать и патологическое течение. Она может быть обусловлена наследственным заболеванием или быть приобретенной. При заболевании возможно увеличение концентрации прямого (конъюгированного) билирубина или его непрямой (несвязанной, неконъюгированной) фракции.
Варианты желтухи:
- конъюгационная;
- гемолитическая;
- механическая;
- паренхиматозная (смешанная).
Конъюгационная форма ассоциирована с нарушенным преобразованием билирубина печеночными клетками. Она может отмечаться у доношенных детей (и в этом случае обычно является транзиторной, физиологической) и при недоношенности. Патология может иметь и другие причины:
- наследственная при болезни Жильбера и других врожденных синдромах;
- недостаток функции щитовидной железы у младенца или сахарный диабет у матери;
- асфиксия, травма в родах;
- прегнановая желтуха;
- медикаментозная, связанная с введением ребенку лекарственных препаратов – сульфаниламидных противомикробных средств, антибиотиков из группы левомицетина, витамина К, производных салициловой кислоты и других.
Гемолитическая форма желтухи связана с интенсивным разрушением эритроцитов в сосудистой системе родившегося ребенка. Гемолиз возникает при патологии красных кровяных телец (ферменто- и мембранопатиях), при серповидноклеточной анемии, талассемии, полицитемии, при гемолитической болезни новорожденного.
При препятствии оттоку желчи в кишечник и повышенном всасывании ее компонентов в кровь развивается механическая форма патологии. Она наблюдается при пороках развития желчных протоков, при их сдавлении опухолью или воспалительным инфильтратом, на фоне желчнокаменной болезни, нарушении проходимости пищеварительной системы, сгущении желчи.
Паренхиматозная желтуха имеет смешанный генез и ассоциирована с врожденным воспалением печени при токсоплазмозе и других инфекциях, а также с поражением органа при сепсисе. Страдает функция органа и при врожденных обменных заболеваниях, таких как муковисцидоз и галактоземия.
Клинические проявления
Физиологическая желтуха
Транзиторное увеличение уровня билирубина в крови после рождения – пограничное состояние, последствия которого определяются его выраженностью. Оно вызвано разрушением в просвете сосудов эритроцитов плода. Образующийся при распаде фетального гемоглобина неконъюгированный билирубин недостаточно активно связывается клетками печени из-за их функциональной незрелости. Нарушение выведения пигмента через кишечник также затруднено из-за отсутствия достаточного количества микрофлоры. В результате он скапливается в жировой ткани под кожей и окрашивает ее в желтый цвет.
Видимые изменения появляются на 2-3 день после рождения, максимально они выражены на 4-5 день. Содержание неконъюгированного билирубина достигает 80 – 110 мкмоль/л. Моча и каловые массы не изменены, печень не увеличивается, селезенка также не страдает.
В норме при хорошем освещении желтушность кожи отмечается в верхней половине тела. Самочувствие ребенка чаще не страдает, у некоторых детей отмечается вялость, нарушение сосания, рвота.
Функция ферментных систем приходит к норме в течение двух недель, после чего проявления желтухи новорожденных исчезают. В это время ребенку необходим уход, правильное вскармливание и наблюдение врача.
При недоношенности все перечисленные изменения возникают уже в первый день жизни, их пик приходится на 7-е сутки, а сохраняться они могут в течение трех недель. Содержание неконъюгированного билирубина выше – до 170 мкмоль/л. Поскольку отклонения от нормы длятся дольше, увеличивается риск синдрома интоксикации. Нарастает вероятность развития ядерной желтухи с вовлечением центров головного мозга.
Наследственная желтуха
Преобладающая причина наследственной желтухи – синдром Жильбера. Другие название патологии – конституциональная гипербилирубинемия. Заболевание отмечается у 2-6% людей, оно передается от родителей детям по аутосомно-доминантному типу. Патология вызвана недостаточной активностью глюкуронилтрансферазы. Этот фермент участвует в захвате билирубина клетками печени для его последующей переработки и обезвреживания. При такой форме заболевания уровень билирубина повышается незначительно, анемии нет, увеличение печени и селезенки не выявляется.
Синдром Криглера-Найяра характеризуется отсутствием глюкуронилтрансферазы или недостаточной активностью этого фермента. В первом случае отмечается раннее начало желтухи, быстрое нарастание показателей билирубина до 400 мкмоль/л и выше. Развивается ядерная желтуха, не исключен неблагоприятный исход. При недостаточной активности фермента концентрация билирубина повышается не столь значительно, течение патологии более доброкачественное.
Эндокринная патология
При врожденном гипотиреозе у детей отмечается недостаточность гормонов щитовидной железы, которые в том числе отвечают за функцию глюкуронилтрансферазы. В результате страдают процессы связывания и выведения билирубина. Гипотиреоз сопровождается желтухой в 50-70% случаев, она может сохраняться в течение 5 месяцев. Также регистрируются вялость, запоры, брадикардия, низкое артериальное давление.
При тяжелом течении сахарного диабета у матери новорожденный может страдать от последствий гипогликемии и закисления внутренней среды. Это сопровождается нарастанием уровня свободного билирубина и затяжной желтухой.
Последствия асфиксии и родовой травмы
При кислородном голодании тканей вследствие травмы или асфиксии в процессе родов нарушается нормальное созревание ферментных систем печени, что приводит к увеличению концентрации билирубина и ядерной желтухе. Вызвать гипербилирубинемию могут и внутричерепные гематомы, которые являются источником распадающихся эритроцитов и билирубина.
Прегнановая желтуха
У одного из ста новорожденных развивается синдром Ариеса. Его проявления связаны с процессом естественного вскармливания. Прегнановая форма желтухи развивается в течение первой недели после рождения или позднее, на 10-14 день. Ее продолжительность достигает 6 недель. К ее причинам и предрасполагающим факторам относятся:
- наличие в молоке эстрогенов, нарушающих конъюгацию билирубина;
- недостаток питания, что сопровождается обратным всасыванием билирубина в слизистую оболочку кишечника;
- запоздалое отхождение мекония;
- отложенное пережатие пуповины;
- стимулированная родовая деятельность.
Это состояние протекает благоприятно и самопроизвольно разрешается.
Ядерная желтуха
Неконъюгированный билирубин проникает сквозь стенки сосудов мозга и накапливается в особых подкорковых центрах – базальных ядрах. Такое депонирование пигмента становится причиной тяжелого поражения нервной системы - билирубиновой энцефалопатии.
На ранней стадии патологии развивается синдром интоксикации. Младенец вялый, сонливый, плохо сосет грудь. Отмечается монотонный плач, срыгивания. Затем быстро возникают типичные признаки ядерной желтухи – спазм мышц, в том числе затылочных, выбухание родничка, эпизоды возбуждения, ослабление рефлексов, редкое сердцебиение, судороги, нистагм. Симптомы сохраняются в течение нескольких дней или недель, после чего наступает временное улучшение состояния ребенка. Однако процессы поражения мозга необратимы, и спустя 4-5 месяцев выявляется задержка психического развития, нарушение слуха, ДЦП и другие неврологические расстройства.
Диагностика
Диагноз устанавливается в родильном доме неонатологом или при посещении младенца на дому педиатром. Желтушность кожи оценивается визуально в соответствии со шкалой Крамера. Для подтверждения диагноза требуется определение содержания в крови всех фракций билирубина. Необходимо сдать общие анализы крови и мочи, выявить величину ПТИ, АСТ. АЛТ. Для исключения гипотиреоза назначается исследование тиреотропного гормона, тироксина, Т3. Диагностика внутриутробных инфекций проводится методами ПЦР, иммуноферментного анализа.
При подозрении на различные заболевания печени может потребоваться УЗИ, ФГДС, другие исследования органов брюшной полости. По их результатам назначается консультация гастроэнтеролога, хирурга.
Лечение
Один из важных способов профилактики желтухи новорожденных – раннее прикладывание к груди в течение первого часа жизни и последующее естественное вскармливание. Кормить младенца с гипербилирубинемией следует до 12 раз в течение суток без перерыва на ночь. Следует обеспечить достаточный объем вводимой жидкости, который на 10-20% превышает потребности здорового ребенка. Показан прием энтеросорбентов. Если употребление жидкости перорально затруднено, необходимо внутривенное введение витаминов, глюкозы, физраствора. Связывание билирубина в печени усиливается под действием фенобарбитала.
Для устранения неонатальной желтухи с успехом применяется фототерапия. Использование лучей синего спектра способствует образованию водорастворимой формы желчного пигмента и выведению его из организма.
Если причиной желтушности является гемолиз, для его устранения назначается обменное переливание крови, гемосорбция.
Прогноз
Обычно физиологическая желтуха проходит самопроизвольно. Патология может развиться лишь при выраженном нарастании уровня желчных пигментов в крови и замедлении активации ферментов печени. Согласно данным доказательной медицины связь между гипербилирубинемией и вакцинацией против вирусного гепатита В отсутствует.
Дети, перенесшие патологическую желтуху новорожденных, нуждаются в наблюдении у педиатра и невролога.
