Кардиоэмболический инсульт — один из видов ишемического инсульта, который развивается при закупорке одной из кровоснабжающих мозг артерий тромбом, сформировавшимся в полостях сердца. Ведущая причина заболевания — фибрилляция предсердий. Он может осложнить течение и других болезней сердца — пороков, постинфарктного кардиосклероза, миокардита, кардиомиопатий. При кардиоэмболическом инсульте, как и при других вариантах этого заболевания, возникает общемозговая симптоматика (головная боль, рвота, судороги) и очаговые нарушения (параличи, локальное исчезновение чувствительности, нарушение речи). Для диагностики используется томография мозга, допплерография церебральных артерий, ЭКГ, эхокардиография. Лечение включает стандартные процедуры при нарушении кровоснабжения мозга и терапию вызвавшего его заболевания сердца.
Краткая характеристика
Кардиоэмболический инсульт встречается у трети больных с ишемическим инсультом. Распространенность патологии возрастает, что связано с увеличением продолжительности жизни и со значительной кардиоваскулярной заболеваемостью. Если источником тромбоза церебральной артерии является сердце, то течение болезни нередко тяжелое, с выраженными неврологическими расстройствами. Поэтому такой вариант инсульта рассматривается как более неблагоприятный. Необходимо активно предупреждать развитие этого осложнения у пациентов кардиологического профиля с помощью лекарственных препаратов. Больному рекомендуется лечение у кардиолога, невролога.
Причины
Кардиоэмболический инсульт осложняет заболевания сердечно-сосудистой системы. Он может развиться у человека в любом возрасте, но с течением времени его вероятность увеличивается. Основную группу пациентов составляют люди старше 75 лет. При наличии тяжелых органических поражений сердца вероятность тромбообразования в его камерах увеличивается и в возрасте до 50 лет.
Имеется более двух десятков заболеваний, которые могут осложниться кардиоэмболическим инсультом. Их можно разделить на три группы.
- Поражение миокарда.
Фибрилляция предсердий служит причиной трети случаев заболевания. Реже его вызывает инфаркт миокарда или постинфарктный кардиосклероз. Тромб в полостях сердца может сформироваться при аневризме межпредсердной перегородки, опухоли, миокардите, некоторых кардиомиопатиях.
- Клапанные нарушения.
Чаще источником тромба становится ревматически измененный митральный клапан, но такое состояние возможно и при значительном его пролапсе. Опасен в плане эмболий мозговой артерии инфекционный эндокардит. Риск патологии существует при кальцинозе митрального или аортального клапанов, а также состоянии после протезирования клапана.
- Парадоксальная эмболия.
Обычно тромб попадает в большой круг кровообращения из левых отделов сердца. При наличии дефекта перегородки между предсердиями или желудочками венозная кровь из правой половины может проникать в левую и далее в системную циркуляцию, в том числе и в мозг. Так тромб может попасть в артерию из венозной системы, правого предсердия, правого желудочка.
Патогенез
Заболевания миокарда приводят к нарушению его сократимости, турбулентному потоку и застою крови в камерах сердца. В случае клапанного поражения на поверхности эндокарда возникает дисфункция эндотелия и локальное воспаление. Эти причины вызывают быстрое формирование мелких сгустков крови, которые в дальнейшем увеличиваются в размерах. Части тромботических масс отрываются и через аорту проникают в сонные и мозговые артерии. Нарушается мозговой кровоток, развивается ишемия мозга и гибель его клеток с прекращением нормального функционирования. В зависимости от пораженной области мозга возникает характерная очаговая симптоматика, а также общемозговые симптомы.
В большинстве случаев поражаются ветви средней мозговой артерии. Опасны не только крупные эмболы. Например, мелкие тромбы вызывают обширное поражение мозга при попадании в артерии вертебробазилярной системы. Ишемия затрагивает и кору, и подкорковые структуры, к ней может присоединиться геморрагический компонент.
Признаки кардиоэмболического инсульта
Течение ишемического инсульта мало зависит от его причины. Симптомы болезни возникают внезапно, нередко после физической нагрузки или стресса. Признаки патологии имеют максимальную выраженность уже в первые часы болезни. Они сохраняются в течение длительного времени, нередко развиваются стойкие неблагоприятные последствия.
Общемозговая симптоматика кардиоэмболического инсульта хорошо выражена — это внезапная интенсивная головная боль, ощущение головокружения, тяжести в голове. Больной жалуется на онемение в конечности, у него нарушается мимика, затруднена речь, он с трудом координирует движения. Возможны судороги, нарушение сознания, кома.
Очаговые симптомы возникают на стороне, противоположной локализации инсульта. При расположении тромба в системе средней мозговой артерии развивается паралич руки и ноги с одной стороны с отсутствием чувствительности в них, а также выпадение одноименных половин полей зрения. Страдает возможность произносить и понимать речь.
При тромбозе в системе передней мозговой артерии вероятно снижение мышечной силы в конечностях, непроизвольные движения губами в ответ на раздражение (рефлекс орального автоматизма), нарушения способности к произвольным действиям.
Вертебробазилярная локализация инсульта сопровождается снижением мышечной силы одновременно всех конечностей, нарушениями чувствительности, симптоматикой поражения черепно-мозговых нервов. Возможно угнетение дыхательной функции, кома.
Осложнения
В острой стадии кардиоэмболический инсульт может осложниться отеком мозга. При этом повышается внутричерепное давление с соответствующей симптоматикой сдавления и смещения отделов мозга. Такое состояние обычно возникает в первые двое суток заболевания и может угрожать жизни больного.
У части пациентов нарушается работа сердечно-сосудистой системы, возникают опасные для жизни аритмии, инфаркт миокарда, декомпенсация сердечной недостаточности. У каждого 10-го больного возникают судороги, которые ухудшают прогноз заболевания.
После стихания острых проявлений патологии основным осложнением становится неврологический дефицит. Он проявляется слабостью мышц, ухудшением чувствительности, затруднениями при ходьбе, расстройствами речевой функции и координации движений. Более половины больных сталкиваются с ухудшением когнитивных способностей, и у значительной части из них возможно быстрое развитие деменции.
Вследствие нарушения координации и мышечной слабости высока вероятность падений с переломами костей, прежде всего шейки бедра. Есть вероятность длительного сохранения нарушения глотания, что становится причиной дефицита питания и увеличивает вероятность аспирационной пневмонии.
Диагностика
При подозрении на развитие кардиоэмболического инсульта необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, вызвать «Скорую помощь» для госпитализации в неврологический стационар. Дополнительно больного осматривает кардиолог. После оценки жалоб и общего состояния больного в отделении сразу начинают лечебные мероприятия одновременно с дополнительными диагностическими исследованиями.
- МРТ мозга позволяет обнаружить дефект клиновидной формы — очаг ишемии, также для этого используется компьютерная томография.
- Допплерография сосудов мозга дает дополнительную информацию для диагностики атеросклероза, выявления пораженной артерии, оценки коллатерального кровотока.
- Эхокардиография необходима для диагностики порока сердца или нарушений его сократимости вследствие кардиоваскулярного заболевания.
- ЭКГ дает возможность выявить фибрилляцию предсердий и другие нарушения сердечного ритма. При необходимости более длительной регистрации назначается суточное мониторирование ЭКГ.
- Лабораторные показатели включают общий и биохимический анализы, определение свертывания крови, маркеры повреждения миокарда.
Дифференциальная диагностика проводится с другими вариантами нарушений мозгового кровообращения. В некоторых случаях необходимо различать признаки кардиоэмболического инсульта от мигрени, эпилепсии, энцефалопатии любого генеза (токсической, гипертензивной и т. д.).
Лечение
Лечебные мероприятия при кардиоэмболическом инсульте могут быть консервативными или хирургическими. Выбор метода лечения проводится индивидуально. В последнее время все чаще врачи проводят эндоваскулярные операции по удалению тромба из артерии без вскрытия ее просвета. Такие вмешательства характеризуются высокой эффективностью и улучшают отдаленный прогноз.
Лечение кардиоэмболического инсульта может быть и медикаментозным. Наиболее хорошие результаты достигаются в том случае, если оно начато в течение 4,5 часов после появления симптомов болезни. Назначаются тромболитическая терапия, препараты для препятствования свертыванию крови. Выполняется инфузионная терапия, корректируется артериальное давление, проводится профилактика отека мозга. Многим пациентам необходима кислородная поддержка или ИВЛ.
Восстановительное лечение длительное и должно начинаться еще в условиях стационара, затем в отделении реабилитации и на дому. Специалисты-реабилитологи помогают восстановить движение, речь, психические и когнитивные расстройства. Пациенту после инсульта показана социальная реабилитация, нутритивная поддержка.
Прогноз
Последствия заболевания определяются локализацией зоны некроза мозговой ткани, ее размерами, тяжестью основной патологии. Для снижения риска развития кардиоэмболического инсульта необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Крайне важно подобрать правильную антикоагулянтную терапию при фибрилляции предсердий.
