Калькулезный пиелонефрит — это воспалительное заболевание, поражающее чашечки и лоханки почек, связанное с наличием в них конкрементов. К симптомам патологии относятся боли в области поясницы, признаки астении. Обострения болезни сопровождаются лихорадкой, ознобом, нарушениями мочеиспускания. Для диагностики используют анализы крови и мочи, выделение бактерий, определение состава камней, УЗИ или компьютерную томографию брюшной полости и почек. В неосложненных случаях показана консервативная терапия. Если возникают осложнения, нарушается мочевыведение — необходима операция с последующим курсом антибиотикотерапии.
Общие сведения
Заболеваемость калькулезным пиелонефритом ежегодно увеличивается на 0,5-5%. Наиболее часто болеют мужчины в возрасте от 20 до 50 лет. Течение заболевания рецидивирующее. Воспалительный процесс запускается при наличии конкрементов в почках, которые затрудняют эрадикацию возбудителя. В свою очередь, образование камней при наличии инфекционного очага в чашечно-лоханочной системе происходит быстрее. Поэтому необходима рациональная профилактика пиелонефрита и мочекаменной болезни, направленная на общие механизмы развития обеих патологий.
Причины калькулезного пиелонефрита
Скопление конкрементов в чашечках и лоханках почек вызывает нарушение выведения мочи из почек. Присоединение бактериальной инфекции в этих условиях становится причиной развития хронического воспаления — пиелонефрита. Воспалительная реакция в свою очередь усиливает камнеобразование. Так формируется «порочный круг» патогенеза, с которым связаны трудности лечения пиелонефрита.
Факторы риска калькулезного пиелонефрита:
- подавление иммунитета в результате заболеваний или приема некоторых лекарственных средств (например, глюкокортикоидов);
- случаи мочекаменной болезни у кровных родственников;
- экологический фактор — высокое содержание солей в питьевой воде;
- прием диуретиков;
- недостаток потребления жидкости;
- малоподвижный образ жизни.
Обострение заболевания может возникать на фоне переохлаждения, сопутствующих болезней.
В зависимости от состава камней механизм их образования различается. Оксалатные камни формируются при избытке выделения кальция и щавелевой кислоты с мочой. Причины такого состояния:
- большое количество в рационе свеклы, фасоли, темно-зеленых овощей;
- избыток аскорбиновой кислоты;
- хроническая диарея и нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике;
- отравление этиленгликолем;
- дефицит витамина В6.
Такие камни обнаруживаются у 80% больных калькулезным пиелонефритом.
Фосфатно-кальциевые конкременты формируются при гиперфункции паращитовидных желез или на фоне почечного канальцевого ацидоза 1 типа. Гиперпаратиреоз может развиваться и вторично в ответ на дефицит кальция в организме, а также при выработке паратгормона некоторыми злокачественными опухолями. Такое состояние может отмечаться на фоне аутоиммунных заболеваний и после приема препаратов лития или фосфамида.
Усиленное выведение с мочой мочевой кислоты становится причиной выпадения ее в осадок и образования камней. Это происходит при повышении концентрации мочевой кислоты в крови, что отмечается при некоторых опухолях, гемолитической анемии. Возрастает уровень этого вещества и при неправильном питании — избытке белков и алкоголя. Подагра и другие нарушения обмена мочевой кислоты как причины образования камней в почках регистрируются у 10% больных.
Стать основой для камнеобразования может неорганическое соединение магния и аммония — струвит. Он образуется в результате жизнедеятельности бактерий, продуцирующих уреазу. К ним относятся, в частности, клебсиелла, уреаплазма и протей, колонии которых располагаются на постоянном мочевом катетере. Струвиты могут образоваться и при нарушениях пассажа мочи в результате сдавления мочеточника опухолью, затруднений оттока из мочевого пузыря при гиперплазии простаты и т. д. К образованию струвитных камней в таких случаях приводит обратный заброс мочи — рефлюкс.
У 1% больных причина калькулезного пиелонефрита — генетический дефект обмена аминокислот. При сопутствующей фенилкетонурия или цистинурии могут образоваться конкременты из цистина.
Патогенетический механизм
Калькулезный пиелонефрит — вторичный процесс по отношению к формированию почечных камней. Он развивается в условиях нарушенного пассажа мочи. При полном прекращении ее оттока создаются предпосылки для гнойного воспаления. В полости лоханки быстро повышается давление, что вызывает боль. Усиливается выработка провоспалительных веществ, активируется местное кровообращение и выделение мочи, активируется сократимость мочеточников. Затем происходит нарушение координации и атония гладкой мускулатуры мочевыводящей системы. В результате застоя мочи значительно нарушается кровоснабжение тканей почки, происходит отек, возникает гипоксия.
Скопившиеся в лоханках бактерии выделяют токсины и продукты своей жизнедеятельности. В результате повышения давления и повреждения внутренней поверхности чашечно-лоханочной системы токсичные вещества проникают в ткань почки и в кровь. Усугубляет воспаление процесс рефлюкса — заброса мочи с микроорганизмами в канальцы почек.
Классификация
Двусторонний процесс отмечается у трети больных, преимущественно на фоне расстройств обмена веществ. Калькулезный пиелонефрит всегда развивается на фоне мочекаменной болезни и может приводить к развитию почечной недостаточности.
Варианты течения:
- Острый пиелонефрит связан с внезапным нарушением оттока мочи и вызывает выраженные симптомы. Заболевание поражает одну почку, но впоследствии при распространении болезнетворных микроорганизмов через кровеносные сосуды на вторую почку он может стать двусторонним.
- Латентная форма возникает при наличии малоподвижных камней, которые отрицательно влияют на тонус гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, способствуют локальному нарушению кровообращения. Признаки воспаления выражены незначительно, и диагноз можно предположить только по изменениям в анализе мочи.
- Хроническое течение сопровождается периодическим появлением слабо выраженной симптоматики и ее прогрессированием. Это мало отражается на состоянии больного, выявить заболевание можно по данным дополнительной диагностики.
Болезнь может протекать в активной фазе или в фазе неполной ремиссии, когда изменения отмечаются только в анализах. Полное устранение воспалительного процесса возможно только в случае удаления камней и прохождения курсов антибактериальной терапии.
Клинические признаки
Симптомы калькулезного пиелонефрита имеют индивидуальные особенности и определяются тяжестью нарушения оттока мочи, выраженностью воспалительного процесса, расположением конкрементов, их размером и другими условиями. Латентное течение патологии клинически не проявляется. Острый пиелонефрит сопровождается лихорадкой с ознобом, болью в поясничной области, помутнением мочи, нарушениями мочеиспускания. У больного возникают боли в мышцах и суставах, головная боль, сильная слабость, тошнота, приступы рвоты.
Болевой синдром вызван спазмом гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, отеком и воспалением тканей, растяжением капсулы почки. Он усиливается во время движения конкремента по мочеточнику. Боль часто локализуется в месте расположения камня.
Последствия и осложнения
Из острых осложнений калькулезного холецистита возможны:
- почечная недостаточность на фоне двусторонней блокады мочеточников;
- уросепсис в результате попадания болезнетворных микроорганизмов в кровь;
- инфекционно-токсический шок;
- воспаление околопочечной клетчатки — паранефрит.
Длительное течение пиелонефрита может осложниться нефрогенной артериальной гипертензией. Повышение давления при этом состоянии значительное, стойкое и плохо поддается лечению. У части больных возникают проявления гидронефроза или пионефроза. Исходом заболевания становится почечная недостаточность. Если пиелонефрит развивается на фоне обменных нарушений, трансплантация почки не может навсегда устранить эту проблему. Поэтому единственным способом борьбы с уремией становится гемодиализ.
Диагностика
Необходимо оценить уровень и тяжесть обструкции мочевыделительной системы, а также выраженность воспаления и нарушений почечной функции. Помимо оценки жалоб, анамнеза болезни, данных осмотра, врач-нефролог или уролог рекомендует дополнительные исследования.
Компьютерная томография почек и забрюшинного пространства дает полную информацию о наличии конкрементов и выраженности воспалительных изменений. УЗИ почек менее информативно, оно чаще применяется для обследования беременных и маленьких детей. В фазе ремиссии возможно выполнение экскреторной урографии.
В анализе мочи обнаруживают лейкоциты и микроорганизмы, что не коррелирует с тяжестью заболевания. Они сохраняются даже в фазе относительной ремиссии. Информативна оценка химического состава конкрементов. Для рациональной терапии антибиотиками назначается посев мочи с определением чувствительности выделенных патогенов к лекарствам. В случае рецидивирующего течения нефролитиаза исследуется метаболический профиль с оценкой уровня мочевой кислоты, фосфора, кальция.
Дифференциальную диагностику проводят с хирургическими заболеваниями: аппендицит, перитонит, непроходимость кишечника. Также следует исключить некалькулезный пиелонефрит и цистит, гинекологические патологии. Для точной дифференциальной диагностики может потребоваться диагностическая лапароскопия.
Лечение
Обострение калькулезного пиелонефрита с лихорадкой и развитием почечной колики служит поводом для лечения в стационаре. Здесь проводится оценка нарушений мочевыведения, и определяется тактика лечения. Она может быть консервативной или хирургической.
Лекарственная терапия
Назначаются антибиотики, спазмолитические средства, анальгетики, противовоспалительные, противорвотные. Также используется экспульсивная терапия для снятия спазма мочеточников в виде блокаторов альфа-адренорецепторов. При недостаточной эффективности лечения и ухудшении состояния показана хирургическая операция.
Хирургическая помощь
Операция показана 10-20% пациентов с обострением калькулезного пиелонефрита. Почка может быть полностью удалена в случае тяжелого гнойного воспаления. При наличии крупного камня более 1 см в диаметре и угрозе септического состояния показаны малоинвазивные вмешательства.
Нефростомия или стентирование мочеточника обеспечивают эвакуацию мочи в обход места обструкции. Это паллиативные вмешательства, не устраняющие заболевание, а лишь облегчающие состояние больного. После стабилизации состояния и купирования инфекции и воспаления возможно выполнение радикального вмешательства — удаления почки.
Для устранения камней в чашечно-лоханочной системе применяют различные способы их дробления. Это ударно-волновая литотрипсия или чрескожная нефролитотомия. При их неэффективности камень можно удалить лапароскопически или при открытой нефротомии.
Прогноз и профилактика
Прогноз при калькулезном пиелонефрите благоприятный, если отсутствуют тяжелые осложнения или почечная недостаточность. Для снижения риска обострений необходимо устранить расстройства обмена веществ и следовать рекомендациям врача. Острая и хроническая почечная недостаточность, формирование вторично сморщенной почки, частые обострения и рецидивы патологии ухудшают прогноз заболевания.
Мочекаменная болезнь в течение 10 лет рецидивирует у 70% пациентов. После первого эпизода почечной колики, вызванной прохождением камня через мочеточник, повторное образование конкрементов в течение ближайших 10 лет развивается у половины больных.
Чтобы предупредить образование камней в чашечно-лоханочной системе, нужно выполнять следующие рекомендации:
- увеличить употребление жидкости;
- соблюдать диету с учетом химического состава камней;
- принимать уросептики, средства для растворения камней, фитопрепараты (по назначению врача);
- контролировать анализы крови и мочи, делать УЗИ почек 1-2 раза в год;
- устранить очаги хронического воспаления (кариес, урологические инфекции).
Рекомендуется держать под контролем уровень сахара в крови, показатели артериального давления, избегать переохлаждения.
