Обструктивная уропатия – нарушение функций почек и мочевыводящих путей, возникающее в результате затрудненного оттока мочи. Осложниться этой патологией могут врожденные аномалии развития мочевыделительной системы, камни в почечных лоханках и нижележащих отделах мочевых путей, опухоли малого таза, а также хронические функциональные изменения. Синдром уропатии обструктивного генеза проявляется затрудненным мочеиспусканием и болями в брюшной полости, тазу. Для диагностики требуется визуализация мочевыводящих путей, исследование крови и мочи. Причина обструктивной уропатии в большинстве случаев требует хирургического устранения, затем необходима консервативная терапия.
Обструктивная уропатия отмечается у каждого десятого больного с почечной недостаточностью, а в целом ее распространенность составляет 1 случай на 2 тысячи человек. Синдром чаще всего отмечается у детей с врожденными пороками развития почек, а также у пожилых людей на фоне хронических заболеваний мочевыводящей системы. Чаще болеют лица мужского пола. Патология характеризуется тяжелым течением и существенным риском осложнений.
Причины уропатии обструктивного характера
Обструкция - термин, означающий препятствие для оттока мочи в результате сужения или сдавления мочевыводящих путей. Она может возникнуть на любом уровне выделительной системы, начиная с почечных канальцев и заканчивая уретрой. Вызвать такую патологию могут врожденные дефекты строения – клапан задней уретры, мегауретер, стеноз устья мочеточника и другие. Приобретенная обструктивная уропатия может возникать по следующим причинам:
- Механическое препятствие. Наиболее частая причина уропатии – обструкция камнем, реже затрудняют выведение мочи различные полипы, отложения мочевой кислоты в канальцах, опухоль уротелия – клеток, выстилающих внутреннюю поверхность мочевыводящих путей.
- Функциональное расстройство. Нейрогенный мочевой пузырь или нарушение функции его сфинктера, дисфункциональное расстройство на фоне лечения антихолинергическими средствами приводят к затруднению мочевыведения при отсутствии каких-либо структурных изменений.
- Заболевания предстательной железы. У мужчин старшего возраста уропатия чаще всего развивается при затруднении мочевыведения из-за аденомы или рака простаты, а также при абсцедирующем воспалении железы.
- Компрессия мочеточников у женщин. Причиной становятся различные гинекологические заболевания – абсцесс трубы или яичника, опухоль яичника или шейки матки, киста широкой маточной связки и др.
В редких случаях вызвать уропатию обструктивного происхождения могут острые хирургические заболевания, например, аппендицит, а также патология кишечника (болезнь Крона). Сдавить мочеточники могут забрюшинные метастазы и опухоли, очаги саркоидоза, аневризматическое расширение сосудов или дилатированные вены малого таза при их тромбофлебите.
Патогенез
Развитие уропатии имеет в основе несколько взаимно усиливающих патогенетических механизмов. Затрудненная динамика мочи приводит к повышению давления выше уровня обструкции. Через 1-3 суток под влиянием нарастающей гипертензии происходит расширение мочеточника, а затем и внутрипочечных структур – трубочек и канальцев. Сохраняющаяся обструкция становится причиной разрушения и атрофии почечной ткани, дезорганизации клубочков и расстройству функций почек.
Параллельно с повышением давления в мочевыводящей системе уменьшается артериальное кровоснабжение почечной ткани. Клетки испытывают дефицит кислорода, в ответ на это активируется выброс ренина и образование ангиотензина – веществ с мощным сосудосуживающим действием.
Повреждение почек сопровождается воспалительной реакцией, выделением провоспалительных цитокинов, пропитыванием ткани воспалительными клетками, в частности, лимфоцитами. В результате меняется архитектура почечной ткани.
Клинические проявления и осложнения
Независимо от тяжести патологии ее основной симптом – боль. Она вызвана чрезмерным растяжением мышечных стенок мочевого пузыря и мочеточников, снабженных большим количеством рецепторов. Такая боль может локализоваться в разных областях поясницы, таза, с иррадиацией в наружные половые органы и мошонку. Болевой синдром неспецифичен, что затрудняет диагностику.
Симметричная обструкция сопровождается резким ограничением мочевыведения. При неполном сдавлении меняются характеристики мочеиспускания – оно требует натуживания больного, струя мочи вялая, прерывистая. При односторонней локализации обструкции дизурия нехарактерна.
Больных беспокоят неспецифические симптомы – слабость, тошнота, плохой аппетит. Существует опасность вторичного инфицирования с лихорадкой и усилением симптоматики уропатии. В тяжелых случаях патологии развивается ренальная артериальная гипертензия с соответствующими проявлениями – неснижающимся высоким давлением, сердцебиением, одышкой, болью в области сердца, в затылке и др.
Возможные осложнения уропатии на фоне мочевой обструкции:
- тубулоинтерстициальный нефрит;
- почечная недостаточность;
- инфекция мочевыделительной системы, вызванная кишечной палочкой, другой условно-патогенной флорой, клебсиеллами;
- осложненное течение бактериальной инфекции в виде паранефрита, почечного абсцесса, септического состояния.
Методы диагностики
Медицинскую помощь больным с нарушением мочеотведения и другими проявлениями патологии мочевыводящей системы оказывает уролог. Он оценивает жалобы и историю заболевания, проводит объективное обследование и назначает необходимые лабораторно-инструментальные методы диагностики:
- сонография брюшной полости, забрюшинного пространства, почек, мочевого пузыря с целью обнаружить структурную основу уропатии;
- допплеровская сонография для оценки сосудистого сопротивления: его повышение – ранний признак уропатии обструктивного генеза;
- компьютерная томография с применением контраста – «золотой стандарт» диагностики обструкции мочевыводящей системы, который позволяет определить причину патологии, оценить ее тяжесть и осложнения;
- рентгенологическое исследование мочевыводящих путей с введением контраста либо внутривенно, либо ретроградно через мочевой пузырь с помощью цистоскопа – применяется при недостаточной информативности других методов, например, при обструкции мочеточников сгустками крови;
- цистоуретрография – рентгенологическое исследование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в процессе мочеиспускания, которое помогает оценить уродинамику в нижних отделах мочевыводящей системы;
- исследование мочи – общий анализ, тест по Зимницкому, Нечипоренко, бактериологический анализ;
- анализы крови для выявления признаков анемии, азотемии и других проявлений почечной недостаточности, а также неспецифических признаков воспаления и определения скорости фильтрации в клубочках.
Необходима дифференциальная диагностика и точное определение причин уропатии. У пациентов детского возраста особое внимание направлено на выявление врожденных аномалий развития почек. У людей в пожилом возрасте, при наличии интоксикации требуется онконастороженность.
Лечение
Большинство причин обструктивной уропатии требует хирургического вмешательства, которое может проводиться по экстренным показаниям или быть плановым. По возможности следует отдавать предпочтение малоинвазивным операциям. При прекращении мочевыведения из одной или обеих почек в срочном порядке требуется катетеризация мочевого пузыря или формирование нефростомы.
Медикаментозная терапия носит патогенетический характер. Она направлена на коррекцию проявлений почечной недостаточности, интоксикации, анемии. Вторичная инфекция требует применения антибиотиков.
Профилактика и прогноз
Для предупреждения уропатии необходима профилактика ее причин, например, мочекаменной болезни, а также своевременное лечение заболеваний.
В большинстве случаев уропатия обратима. Прогноз ухудшается в случае тяжелой вторичной инфекции или неэффективности проводимых лечебных мероприятий.
