Общая характеристика состояния
Изолированный уретерит — крайне редкая находка в клинической практике. Как правило, воспаление мочеточника является вторичным проявлением других урологических заболеваний и не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица. Чаще всего патологические изменения в мочеточнике обнаруживаются случайно при диагностике заболеваний почек или мочевого пузыря.
Статистика показывает, что основной причиной воспаления является миграция почечных камней по мочевыводящим путям. Прохождение или извлечение конкремента нередко сопровождается травмированием внутренней оболочки мочеточника, особенно при его закупорке. Внедрение малоинвазивных методов литотрипсии заметно сократило частоту таких осложнений, но по-прежнему 20–30% случаев уретерита связаны с ятрогенными повреждениями, полученными во время хирургических или диагностических манипуляций.
Следует подчеркнуть, что мочеточник обладает относительно низкой способностью к регенерации по сравнению с другими отделами мочевыделительной системы. Это объясняет, почему даже незначительные травмы могут привести к стойким структурным изменениям и нарушению функции.
Этиологические факторы
Возникновение воспалительного процесса в мочеточнике обусловлено комплексом взаимосвязанных причин, ключевую роль в котором играет состояние иммунной системы. Иммунодефицитные состояния, такие как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, системные аутоиммунные заболевания или длительная иммуносупрессивная терапия, значительно повышают риск распространения воспаления на все отделы мочевыделительной системы. Дополнительными предрасполагающими факторами считаются гормональная терапия, пожилой возраст, беременность и обезвоживание.
Инфекционные причины
Воспаление может распространяться двумя путями:
- восходящим — от мочевого пузыря (цистит) или предстательной железы (простатит);
- нисходящим — от почек при пиелонефрите или пиелите.
Основными возбудителями неспецифической инфекции являются Escherichia coli и Aerobacter aerogenes. К специфическим патогенам относятся гонококки и грибы рода Candida. Гематогенный занос инфекции возможен при воспалении соседних органов — например, при аппендиците, дивертикулите или колите, особенно когда происходит перфорация стенки кишечника с прорывом инфекции в забрюшинное пространство.
Особую роль в патогенезе играет биопленка: бактерии, зафиксированные на поврежденной слизистой оболочке или стенте, образуют устойчивые колонии, плохо поддающиеся антибиотикотерапии. Это объясняет хронизацию процесса при длительном использовании катетеров или стентов.
Ятрогенные повреждения
Травмы мочеточника часто возникают в ходе оперативных вмешательств: гинекологических (например, при гистерэктомии), урологических (пиелоуретероскопия, трансуретральная резекция, литотрипсия) или абдоминальных операций с манипуляциями в области подвздошных сосудов, лимфодиссекцией или ушиванием париетальной брюшины.
Изначально стерильное (асептическое) воспаление при контакте с инфицированной мочой легко переходит в инфекционный процесс. Особенно уязвимы пациенты с нарушением оттока мочи или ослабленным иммунитетом.
Онкологические причины
Сдавление мочеточника опухолевыми массами — например, при раке яичников, опухоли Вильмса, метастазах в забрюшинные лимфатические узлы или первичных опухолях мочеточника — приводит к ишемии, нарушению трофики и вторичному воспалению. Лучевая терапия органов малого таза (матки, прямой кишки) также может вызвать лучевой уретерит с последующим формированием стриктур уже через несколько месяцев после окончания курса облучения.
Другие патологические механизмы
К воспалению приводят:
- длительное пребывание камня или кровяного сгустка в мочеточнике;
- продолжительная установка уретерального стента (более 3–6 месяцев);
- паразитарные инфекции (урогенитальный шистосомоз — особенно в эндемичных регионах);
- туберкулез мочеполовой системы;
- малакоплакия — редкое гранулематозное заболевание, связанное с нарушением внутриклеточного бактерицидного механизма макрофагов, поражающее мочеточник в 8% случаев.
К числу анатомических предрасполагающих факторов относятся врожденные аномалии:
- перегибы и искривления мочеточника;
- ретрокавальное расположение;
- перекручивание вокруг продольной оси;
- нейромышечная дисплазия (недоразвитие мышечного слоя);
- болезнь Ормонда (забрюшинный фиброз), вызывающая компрессию и ишемию.
Такие аномалии нарушают перистальтику и способствуют застою мочи — идеальному субстрату для размножения флоры.
Патогенез
Мочеточник длиной 25–30 см обеспечивает транспортировку мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь и препятствует ее обратному забросу. На всем его протяжении есть три физиологических сужения: в лоханочно-мочеточниковом соустье, на уровне подвздошных сосудов и в пузырно-мочеточниковом сегменте. Именно в этих зонах чаще всего развивается воспаление, особенно при обструкции.
Повреждение слизистой оболочки — механическое, инфекционное или ишемическое — нарушает целостность защитного гликокаликса — мукоидного слоя, покрывающего уротелий. Это запускает каскад воспалительных реакций: активируются нейтрофилы, макрофаги, высвобождаются цитокины, формируется отек и лейкоцитарная инфильтрация, снижается перистальтика (гипотония).
При сохранении обструкции происходят необратимые изменения: слущивается эпителий, формируются эрозии и язвы, развивается кистозная дегенерация, активируется фибробластическая активность с последующим фиброзом и стриктурой. На ранних этапах эти процессы могут протекать бессимптомно, но со временем приводят к нарушению уродинамики и вторичному пиелонефриту.
При шистосомозе паразиты (Schistosoma haematobium) откладывают яйца в стенках мочеточника, вызывая хроническое гранулематозное воспаление, плоскоклеточную метаплазию и гидроуретер. В конечном итоге это может привести к развитию плоскоклеточного рака мочевого пузыря или мочеточника.
Классификация
По происхождению выделяют:
- первичный уретерит — вследствие прямой травмы (камень, инструмент);
- вторичный — на фоне системных или локальных заболеваний.
По распространенности:
- односторонний (чаще);
- двусторонний — типичен для туберкулеза, шистосомоза, системного амилоидоза.
По течению:
- острый — развивается быстро при обструкции, с выраженной симптоматикой;
- хронический — при длительном воспалении, часто малосимптомный, но прогрессирующий.
Гистологические формы
- Кистозная: тонкостенные кисты, выстланные уротелием; могут быть одиночными или множественными.
- Фолликулярная: лимфоидные агрегаты, формирующие полиповидные выпячивания; часто встречаются при хроническом воспалении.
- Гландулярная: появление железистых структур с апикальной ориентацией; может быть проявлением кишечной метаплазии.
- Метапластическая: появление муцинопродуцирующих призматических клеток; рассматривается как потенциально предраковое состояние (например, при кишечной метаплазии).
- Гранулематозная: характерна для туберкулеза (казеозные гранулемы), амилоидоза (аморфные отложения) и малакоплакии (Майклиса — Гутмана тельца).
Клиническая картина
Специфических симптомов у изолированного уретерита нет, клиника определяется основным заболеванием. Общие признаки включают боль по ходу мочеточника и дизурию.
- При патологии почек преобладают боли в пояснице, иррадиирующие вниз.
- При цистите — учащенное мочеиспускание и дискомфорт в надлобковой области с последующей иррадиацией в пах.
- При мочекаменной болезни — почечная колика с острой болью, иррадиирующей в пах, гематурия, тошнота, учащенные позывы. Полная обструкция приводит к гидронефрозу и гнойному пиелонефриту в течение нескольких часов.
После урологических манипуляций боли умеренные, локализуются в животе или паху, сопровождаются микрогематурией и дизурией. При перевязке мочеточника — лихорадка, озноб и болезненность при пальпации почки; при полном разрыве — урогематома, проявляющаяся в виде пальпируемого образования и признаков интоксикации.
Туберкулез, амилоидоз, забрюшинный фиброз и опухоли мочеточника долгое время протекают бессимптомно. Настораживающие признаки: безболезненная гематурия, необъяснимая лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела, астения. Особенно важно учитывать эти симптомы у пациентов старше 50 лет.
Осложнения
Наиболее частое осложнение — стриктура мочеточника, приводящая к гидронефрозу и хронической почечной недостаточности. У 25–50% пациентов развивается острый гнойный пиелонефрит с риском образования карбункула, паранефрита или уросепсиса.
Застой мочи создает условия для образования камней, особенно оксалатных и фосфатных. При двустороннем поражении быстро прогрессирует почечная недостаточность.
В тяжелых случаях возможен некроз стенки мочеточника с образованием свищей (уретровагинальных, уретерокожных), урогематомы и мочевой флегмоны. При разрыве мочеточника в брюшную полость возникает химический, а затем бактериальный перитонит — состояние с высокой летальностью, требующее экстренного вмешательства.
Диагностика
Основания для обследования — гематурия и боль в пояснице. При неясных болях внизу живота необходим осмотр хирурга или гинеколога (у женщин). При рецидивирующем течении — консультация фтизиоуролога или инфекциониста.
Лабораторные методы
- В моче: лейкоциты (>10 в поле зрения), эритроциты, бактерии, кристаллы солей, белок.
- В крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка.
- Посев мочи — золотой стандарт для выбора антибиотика.
- ПЦР-тесты и пробы на туберкулез/шистосомоз — по эпидемиологическим показаниям.
- Мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации — для оценки функции почек.
Инструментальные методы
- Цистоуретероскопия: «золотой стандарт» для визуализации изменений слизистой оболочки — гиперемии, отека, кист, язв, нарушения целостности стенки, оценки струи мочи из устья.
- КТ с контрастированием (урография): позволяет оценить проходимость, выявить камни, опухоли, стриктуры, аномалии.
- МРТ: альтернатива при противопоказаниях к КТ (беременность, аллергия на йод).
- УЗИ: хотя и не позволяет четко оценить состояние мочеточника, помогает выявить гидронефроз, конкременты, урогематомы.
Дифференциальная диагностика
Необходимо исключить:
- уротелиальный рак (неинвазивные формы могут имитировать воспаление);
- амилоидоз (часто двусторонний);
- туберкулез;
- инвазивные опухоли соседних органов.
Во всех сомнительных случаях показана биопсия под контролем уретероскопии с гистологическим и иммуногистохимическим анализом.
Лечение
Терапия определяется этиологией, степенью обструкции и общим состоянием пациента. Ключевой принцип — устранение причины воспаления, а не только подавление симптомов.
Консервативная терапия
Показана при инфекционном уретерите без обструкции. Назначаются:
- Антибиотики: фторхинолоны (левофлоксацин), цефалоспорины III–IV поколения, аминогликозиды (в комбинации). Курс — от 10 до 14 дней, при туберкулезе — 6–9 месяцев.
- НПВС (например, ибупрофен, диклофенак): для купирования боли, снижения температуры и усиления действия антибиотиков (улучшение микроциркуляции).
- Спазмолитики (дротаверин, папаверин) и препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин): для расширения просвета и улучшения оттока мочи.
Пациенту рекомендован усиленный питьевой режим (до 2–2,5 л в сутки), исключение острой, соленой пищи, алкоголя и экстрактивных бульонов. При туберкулезе и шистосомозе — специфическая этиотропная терапия (рифампицин + изониазид + этамбутол; празиквантел соответственно).
Хирургическое лечение
Цель — устранить причину воспаления и восстановить отток мочи.
При тяжелом состоянии проводят паллиативные вмешательства:
- нефростомия (перкутанное дренирование почки);
- уретеральный стент (установка на две-три недели для обхода обструкции).
Это позволяет стабилизировать функцию почек и провести антибактериальную терапию.
При сохранении камня — дистанционная литотрипсия или уретеролитотомия.
При стриктурах, свищах или некрозе проводятся реконструктивные операции: резекция пораженного сегмента с наложением уретероуретеростомы или пиелоуретеростомы. В сложных случаях применяется трансплантация мочеточника в сигмовидную кишку (уретеросигмостомия).
Прогноз и профилактика
При своевременном лечении инфекционных урологических заболеваний прогноз благоприятный — воспалительные изменения регрессируют в течение 2–4 недель. При туберкулезе прогноз лучше при одностороннем поражении и отсутствии хронической почечной недостаточности. Стриктуры повышают риск рецидивов, гидронефроза и дисфункции почек; 10–15% пациентов требуется повторное хирургическое вмешательство.
Профилактика включает:
- раннее выявление и адекватное лечение урогенитальных инфекций;
- профилактический прием уросептиков (например, нитрофурантоина или фосфомицина) до и после эндоскопических процедур;
- ограничение срока установки стентов (рекомендуется замена каждые 3 месяца);
- диспансерное наблюдение у уролога с регулярным проведением УЗИ, сдачей анализов мочи и оценкой функции почек (каждые 6–12 месяцев, чаще — при хронических заболеваниях).
Особое внимание следует уделять пациентам из групп риска: пожилым людям, диабетикам, онкологическим больным и лицам, ранее перенесшим урологические вмешательства. Ранняя диагностика и комплексный подход — залог предотвращения тяжелых осложнений и сохранения функции почек.
