Тазовое предлежание плода — что это, причины гинекологической патологии, методы родоразрешения

Тазовое предлежание плода — неправильное внутриутробное положение, при котором голова находится в области дна матки, ноги обращены к малому тазу матери. В зависимости от особенностей расположения плода, выделяют ягодичное, ножное или смешанное предлежание. Тазовое предлежание — акушерская патология, которая сопровождаются различными рисками для роженицы и ребенка. Естественные роды при таком положении плода могут начаться преждевременно, завершиться травмами, гипоксией новорожденного.

Виды аномального внутриутробного положения плода

При классификации гинекологической патологии учитывают расположение ножек плода. Основные формы:

1. Чисто ягодичное или неполное предлежание. Нижние конечности плода согнуты в тазобедренных суставах, колени прижимаются к животу. Подобную разновидность патологии диагностируют чаще всего, преимущественно у первородящих женщин.
2. Смешанное ягодичное или полное предлежание. Прилегающие области — ягодицы и стопы, бедра и колени находятся в согнутом положении. Наблюдается у 10% женщин.
3. Полное ножное предлежание. Одно или оба бедра находятся в разогнутой позиции, ножка расположена у выхода из матки. Проблему выявляют у 10–30% будущих мам, чаще у женщин, рожающих повторно.
4. Неполное ножное предлежание. Ближе к выходу из малого таза находятся ягодицы и одна ступня плода. Одна нижняя конечность полностью разогнута.
5. Коленное — редкая форма ножного предлежания, при которой ближе к выходу из матки находится одно или оба колена.

В родах нередко происходит смена видов тазового предлежания.

Причины

Точные причины, которые провоцируют аномальное положение плода, полностью не изучены. К основным провоцирующим факторам врачи относят:

• новообразования матки, яичников;
• анатомические особенности таза — сужение, нарушение пропорций и размеров;
• аномалии строения матки — недоразвитие или перегородки внутри матки, седловидная или двурогая матка;
• чрезмерная подвижность плода на фоне повышенного количества околоплодных вод, недостатка кислорода, гипотрофии, недоношенности, некоторых внутриутробных патологий;
• снижение количества шевелений при дефиците амниотической жидкости, малой длине пуповины или обвитии;
• наличие в акушерском анамнезе многочисленных выскабливаний матки, абортов или беременностей, эндометрита, цервицита — при таких патологиях наблюдается выраженный гипертонус нижних зон матки, поэтому головка плода стремится расположиться в отделах, которые не так сильно подвержены спазмированию;
• изменение тонуса миометрия на фоне рубцов на матке, невроза, некоторых сердечно-сосудистых патологий, переутомления, стресса.

При тазовом предлежании нередко выявляют различные аномалии плаценты.

Особенности и осложнения беременности при тазовом предлежании

При неправильном внутриутробном положении плода осложнения могут возникнуть во время гестации и в процессе родов.

К распространенным нарушениям, которые проявляются во время беременности, относят:

• гипертонус матки;
• выраженный токсикоз, гестоз;
• различные дисфункции плаценты;
• преждевременная родовая деятельность;
• обвитие пуповины;
• недостаточное количество околоплодных вод;
• дефицит веса плода;
• нарушения маточно-плацентарного кровотока сопровождаются гипоксией, тахикардией, снижение количества шевелений плода.

Осложнения беременности при аномальном положении плода негативно сказываются на внутриутробном формировании нервной, эндокринной и иных систем. На поздних сроках увеличивается риск развития отека головного мозга плода, нарушений в работе надпочечников, снижаются защитные и адаптивные реакции плода.

При тазовом предлежании происходят патологические изменения в фетальных половых железах, которые сопровождаются отеком тканей, венозным стазом и иными гемодинамическими нарушениями. В будущем это может стать причиной дисфункции половых железы и нарушения синтеза половых гормонов или сперматогенеза, дисфункции яичников. Увеличивается вероятность рождения ребенка с врожденным пороком сердца, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, позвоночника и суставов.

Для снижения риска негативных последствий беременной нужно соблюдать график посещений акушера-гинеколога. Врач назначит мероприятия для профилактики фетоплацентарной недостаточности, проблем с сократительной активностью матки, развития врожденных заболеваний плода. Дополнительно беременной необходимо соблюдать щадящий режим, избегать стрессов и переутомления, придерживаться режима дня, полноценно питаться. Женщин обучают методикам мышечной релаксации, после 35 недели назначают лечебную гимнастику для изменения мышечного тонуса миометрия и брюшной стенки, перемещения плода в правильное положение.

Методы диагностики

Диагноз «устойчивое тазовое предлежание» ставят после 34—35 недели гестации, поскольку до этого срока положение предлежащей области может измениться.

К основным методам диагностики относят:

1. Наружный и внутренний гинекологический осмотр проводят для определения части тела плода, которая находится ближе к выходу из матки. При тазовом предлежании дно матки расположено выше уровня, который соответствует норме относительно срока. У входа в малый таз прощупываются мягкие образования неправильной формы, которые являются ягодицами или нижними конечностями плода.
2. УЗИ. Проводят для точного определения положения плода. Дополнительно изучают особенности сгибания головки, выявляют аномалии развития или заболеваний органов мочеполовой системы матери. Во время исследования специалист определяет размеры и предположительный вес плода, оценивает расположение плаценты, измеряет индекс амниотической жидкости.
3. Допплерография маточно-плацентарного кровотока и кардиотокография. Методы оценки состояния плода.
4. Влагалищное исследование. При раскрытии шейки матки врач может прощупать ягодицы или стопы плода.
5. Амниоскопия. В шейку матки вводят трубочку для наблюдения за плодом в околоплодных водах. Метод небезопасный, поэтому обследования проводят только при угрожающих жизни состояниях.
6. Пельвиометрия — измерение размеров таза. Часто наружных измерений недостаточно для выбора тактики родоразрешения, поэтому проводят рентгенопельвиометрию или компьютерную томографическую пельвиометрию.

При аномальном внутриутробном положении плода на 38—39 неделе беременную госпитализируют для разработки грамотной тактики родов, которая поможет снизить риск негативных последствий для младенца и матери.

Методы родоразрешения

Выбор метода родоразрешения при неправильном положении плода зависит от разных факторов — разновидность предлежания, состояние роженицы и ребенка, вероятность развития осложнений.

К основным факторам относят:

• положение, степень сгибания или разгибания головки;
• положение и состояние плаценты;
• наличие сопутствующих пороков развития матки, плода;
• наличие обвития пуповиной;
• срок беременности, предполагаемый вес ребенка, параметры таза матери;
• наличие или отсутствие признаков гипоксии плода;
• состояние кровотоков между плацентой и плодом;
• особенности гестационного периода.

Для выбора метода родоразрешения разработана специальная балльная шкала для оценки различных параметров. При нормальном состоянии плода и будущей матери, соответствии размеров таза и младенца, женщина может рожать естественным путем при чисто ягодичном предлежании.

Предварительно проводят профилактические мероприятия для избегания преждевременного вскрытия плодного пузыря. Во время родов при помощи КТГ-контроля отслеживают состояние плода и сократительные функции матки. Дополнительно применяют препараты для предупреждения нарушений родовой деятельности, гипоксии плода, эпидуральную анестезию, потребуется акушерская помощь для ускорения процесса появления головки.

Возможные риски естественных родов при тазовом предлежании

Естественные роды при тазовом предлежании могут протекать нормально, но нередко сопровождаются различными осложнениями.

К возможным рискам относят:

• родовые травмы при несоответствии размеров родовых путей и плода;
• внутриутробная аспирация — околоплодные воды с частицами мекония попадают в легкие плода, что приводит к развитию аспирационной пневмонии, гипоксически-ишемического повреждения головного мозга, внутриутробной или постнатальной гибели новорожденного;
• выпадение пуповины;
• защемление головки плода, которое может стать причиной внутричерепного кровоизлияния;
• гипоксия и асфиксия ребенка;
• дисплазия тазобедренного сустава, вывих, перелом ключицы новорожденного, травмы позвоночника;
• внутричерепные травмы, энцефалопатия;
• у женщины — разрывы промежности, внутренних или наружных половых органов, повреждение тазовых костей.

При асфиксии, аспирации проводят экстренные реанимационные мероприятия. Новорожденным показано тщательное обследование невролога в раннем неонатальном периоде.

Естественные роды при тазовом предлежании противопоказаны при предлежании плаценты, наличии в анамнезе матери кесарева сечения, сроке беременности более 36 недель.

Риски кесарева сечения при тазовом предлежании плода

Кесарево сечение при тазовом предлежании назначают при наличии в анамнезе женщины длительного бесплодия, привычного невынашивания или мертворождения, выраженном гестозе, резус-конфликте. Вмешательство показано при рубцах на матке, начале родовой деятельности на сроке до 32 недель, ножном предлежании, весе плода менее 2,5 или более 3,6 кг. Кесарево сечение необходимо, если беременность наступила после проведения процедуры ЭКО, женщине более 30 лет и это первые роды, при предлежании плаценты.

Кесарево сечение не является абсолютно безопасным, осложнения могут быть связаны с анестезией, ходом оперативного вмешательства.

Риски, связанные с кесаревым сечением при тазовом предлежании:

1. Травма плода. Проблемы часто возникают при дефиците или избытке массы тела, разогнутом положении головы ребенка, преждевременном излитии околоплодных вод, малом операционном доступе.
2. Образование рубца на матке, что негативно скажется на дальнейшей репродуктивной функции женщины.
3. Риск от оперативных родов при экстренной операции.

Какие факторы увеличивают риск развития осложнений при тазовом предлежании плода

Вероятность развития осложнений при тазовом предлежании увеличивается при наличии рубца или аномальном строении матки, узком тазе, повышенном или сниженном тонусе матки, наследственной предрасположенности.

К другим провоцирующим факторам относят:

• многоплодие;
• аномалии или задержка развития плода;
• недоношенность;
• предлежание, расположение плаценты в области дна или углов матки;
• многоводие;
• недостаточная длина или обвитие пуповиной;

Тазовое предлежание чаще встречается при преждевременных родах, что увеличивает риск для плода и приводит к осложнениям.

Специфических мер для предотвращения тазового предлежания нет, но соблюдение некоторых простых правил позволяет снизить риск развития патологии. Женщинам, которые входят в группу риска, необходимо соблюдать режим дня, высыпаться, избегать переутомления. Следует следить за весом, употреблять необходимое количество питательных веществ, витаминов и микроэлементов, но избегать быстрого набора массы тела. Для предотвращения стресса нужно освоить и применять техники психического и мышечного расслабления. Показаны регулярные умеренные физические нагрузки — гимнастика и йога для беременных, аквааэробика, пешие прогулки. Обязательно нужно регулярно посещать врача, выполнять все рекомендации, проходить обследование.