Узкий таз — одна из важнейших акушерских проблем, осложняющих течение беременности и родов. Данная патология характеризуется либо уменьшением анатомических параметров костного кольца таза, либо несоответствием между размерами родовых путей матери и головкой ребенка.
Акушерская практика различает два принципиально разных понятия: анатомическое и функциональное (клиническое) сужение тазового кольца. Анатомическое сужение диагностируется, когда один или несколько ключевых размеров таза уменьшены на 1,5—2 см и более относительно нормативных значений.
Функциональное сужение отражает несоответствие между тазом матери и размерами плода. При этом таз с нормальными анатомическими параметрами может оказаться функционально узким при крупном плоде или гидроцефалии. И наоборот, анатомически суженный таз может быть вполне достаточным для рождения недоношенного или маловесного ребенка. Статистика показывает, что анатомическое сужение встречается у 1,0-7,7% женщин, тогда как функциональное сужение диагностируется только у 0,6-1,7% беременных.
Этиология формирования узкого таза
Формирование анатомически суженного таза — процесс, на который влияют условия развития женщины на протяжении всей жизни, начиная с детского возраста.
Детские и подростковые факторы
В период детства критическое значение имеют врожденные аномалии скелета, детский церебральный паралич, неполноценное питание с дефицитом белка и витаминов, полиомиелит. Все эти состояния нарушают нормальное формирование костной системы, включая тазовое кольцо.
Андроидный (мужской) тип таза формируется при адреногенитальном синдроме, обусловленном врожденной гиперплазией коры надпочечников. Эта эндокринная патология сопровождается избыточной продукцией андрогенов и проявляется изменением телосложения по мужскому типу.
Различные деформации таза могут возникать вследствие остеомаляции (размягчения костей), туберкулезного поражения костной ткани, новообразований костей, травматических переломов тазовых костей со смещением отломков, искривлений позвоночного столба, переломов копчика, спондилолистеза (смещения позвонков), врожденного или приобретенного вывиха бедра.
Гормональные влияния в пубертате
Период полового созревания играет ключевую роль в формировании окончательной конфигурации и размеров женского таза. Эстрогенные гормоны стимулируют рост тазового кольца в поперечном направлении и способствуют его своевременному окостенению. Андрогены, напротив, стимулируют рост скелета в длину, включая увеличение продольных размеров таза. Любой дисбаланс в соотношении эстрогенов и андрогенов может привести к формированию патологически измененного таза у девочек-подростков.
Современные факторы риска
Подростковая акселерация последних десятилетий характеризуется быстрым увеличением длины тела при отставании роста поперечных размеров скелета, что создает предпосылки для формирования поперечносуженного таза. На развитие костной системы девушек негативно влияют хронические стрессовые ситуации, чрезмерно интенсивные спортивные тренировки, бесконтрольный прием гормональных препаратов.
Классификация узкого таза
Классификация по степени сужения
В практическом акушерстве наибольшее значение имеет разделение узкого таза по степени сужения, основанное на измерении истинной конъюгаты — прямого размера входа в малый таз.
Первая степень — истинная конъюгата 11—9 см. Это наиболее часто встречающийся вариант, при котором естественные роды возможны при благоприятных условиях.
Вторая степень — истинная конъюгата уменьшена до 8,9—7,5 см. Естественное родоразрешение затруднено.
Третья степень — истинная конъюгата 7,4—6,5 см. Естественные роды практически невозможны.
Четвертая степень — истинная конъюгата 6 см и менее. Естественное родоразрешение абсолютно невозможно, показано плановое кесарево сечение.
В современной акушерской практике врачи чаще сталкиваются со стертыми формами патологии: первой и второй степенями сужения, тогда как выраженные степени встречаются редко благодаря улучшению условий жизни и медицинской помощи.
Классификация по форме таза
Поперечносуженный таз — самая распространенная форма, встречающаяся у 45,2% женщин с узким тазом. Характеризуется уменьшением поперечных размеров при относительно сохранных прямых размерах.
Плоские тазы подразделяются на несколько вариантов:
- простой плоский (13,6%) — равномерное уменьшение всех прямых размеров;
- плоскорахитический (6,5%) — последствие перенесенного рахита;
- с уменьшением широкой части полости (21,8%);
- общеравномерносуженный таз (8,5%) — пропорциональное уменьшение всех размеров таза, характерное для женщин миниатюрного телосложения.
Редкие формы (4,4% случаев) включают:
- остеомалятический таз — при заболеваниях, вызывающих размягчение костей;
- воронкообразный таз;
- кососуженный и кососмещенный таз;
- таз, суженный опухолями, экзостозами, последствиями переломов.
Диагностика узкого таза
Анамнез и общий осмотр
Диагностический процесс начинается со сбора подробного анамнеза: особенностей физического развития в детстве и пубертате, перенесенных заболеваний, травм, операций на костях таза и позвоночнике.
Косвенные признаки, указывающие на возможность наличия узкого таза:
- рост менее 160 см;
- укороченные пальцы: размер обуви менее 36, длина кисти менее 16 см, длина первого пальца менее 6 см, третьего — менее 8 см;
- нарушения походки, хромота;
- деформации позвоночника и нижних конечностей;
- избыточное оволосение;
- нарушения менструального цикла.
Пельвиометрия — измерение таза
Пельвиометрия — обязательный метод обследования всех беременных. Измеряются следующие параметры.
Поперечные размеры:
- расстояние между передними верхними остями подвздошных костей — норма 25;26 см;
- расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей — норма 28;29 см;
- расстояние между большими вертелами бедренных костей — норма 30—31 см.
Прямой размер:
- наружная конъюгата — норма 20—21 см.
Размеры ромба Михаэлиса (пояснично-крестцового ромба):
- вертикальная диагональ — норма 11 см;
- горизонтальная диагональ — норма 10—11 см.
Размеры лонного сочленения — норма около 4 см.
Дополнительно могут определяться боковые конъюгаты, окружность таза, угол наклонения таза. На основании наружных измерений вычисляется истинная конъюгата.
Инструментальные методы
Рентгенопельвиометрия позволяет с высокой точностью определить размеры малого таза во всех плоскостях.
УЗИ дает возможность оценить соразмерность таза матери и плода, определить предполагаемую массу плода, выявить аномалии развития, что критически важно для прогнозирования исхода родов и выбора метода родоразрешения.
Влагалищное исследование позволяет уточнить емкость таза, выявить деформации костей (опухоли, экзостозы), определить величину диагональной конъюгаты, оценить состояние мягких тканей родовых путей.
Осложнения беременности и родов
Течение беременности
Беременность при узком тазе может протекать без особенностей, однако нередко возникают специфические осложнения. Повышается риск угрозы прерывания беременности на различных сроках, развития гестоза (преэклампсии), формирования фетоплацентарной недостаточности с хронической гипоксией плода.
Осложнения в родах
При благоприятном стечении обстоятельств роды при узком тазе I степени могут протекать самопроизвольно. Однако чаще возникают характерные осложнения.
Несвоевременное излитие околоплодных вод — наиболее частое осложнение. Головка плода при узком тазе не может плотно прижаться к входу в таз, что приводит к преждевременному или раннему разрыву плодных оболочек. Это влечет за собой риск выпадения конечностей плода или петель пуповины, что повышает риск родовых травм. Пережатие выпавшей петли пуповины головкой плода может стать причиной гибели ребенка.
Неправильные положения и предлежания плода встречаются чаще при узком тазе. Все это варианты значительно осложняет течение родов.
Преждевременная отслойка плаценты — осложнение, угрожающее жизни матери и плода из-за массивного кровотечения.
Аномалии родовой деятельности включают слабость схваток, дискоординацию сократительной активности матки, что приводит к затяжному течению родов.
Длительный безводный период и затяжные роды создают высокий риск инфицирования с последующим развитием послеродовых инфекционных осложнений.
Компрессионные повреждения развиваются при длительном стоянии головки плода в одной плоскости таза, что приводит к нарушению кровообращения, некрозу тканей и последующему образованию свищей между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой.
Родовые травмы матери при чрезмерно сильной родовой деятельности включают разрывы промежности, вульвы, влагалища, в крайних случаях — разрыв матки.
Послеродовые кровотечения возникают из-за нарушения сократительной способности матки после длительных травматичных родов. Может развиться лохиометра — задержка послеродовых выделений в полости матки.
Опасности для плода
Узкий таз практически всегда представляет серьезную угрозу для ребенка. Высок риск рождения в состоянии гипоксии или асфиксии, развития нарушений мозгового кровообращения, черепно-спинальных травм. Такие дети нуждаются в наблюдении невролога или нейрохирурга, проведении реанимационных мероприятий, длительного лечения и реабилитации.
Тактика ведения родов
Сроки и подготовка к родам
Средняя продолжительность беременности при узком тазе составляет около 39 недель. Беременная обычно госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до предполагаемого срока родов для уточнения диагноза, дообследования и выбора оптимальной тактики родоразрешения.
Показания к плановому кесареву сечению
Абсолютные показания:
- III и IV степень сужения таза;
- костные опухоли в малом тазу;
- наличие травматических повреждений в предыдущих родах.
Относительные показания к плановой операции: узкий таз I степени в сочетании с:
- тазовым предлежанием плода;
- крупным плодом;
- переношенной беременностью;
- рубцом на матке;
- хронической гипоксией плода;
- отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Ведение естественных родов
При I-II степени анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов возможно ведение родов через естественные родовые пути под тщательным наблюдением. Обязательны:
- постоянный мониторинг состояния плода;
- контроль динамики раскрытия шейки матки и продвижения головки плода;
- профилактика преждевременного разрыва плодных оболочек;
- профилактика гипоксии плода;
- осторожное применение родостимуляции при необходимости.
При выявлении признаков клинически узкого таза или угрозы осложнений для матери и плода принимается решение об экстренном кесаревом сечении.
Профилактика
Профилактика формирования узкого таза
Начинается в детском возрасте и включает:
- полноценное сбалансированное питание;
- рациональный режим труда и отдыха;
- умеренная физическая активность, предупреждение гиподинамии;
- профилактика и своевременное лечение рахита, полиомиелита;
- предупреждение травм и деформаций скелета;
- своевременная коррекция гормональных нарушений.
Ведение беременности
Беременные с узким тазом требуют особого внимания:
- регулярное наблюдение;
- недопущение перенашивания беременности;
- своевременная дородовая госпитализация;
- определение оптимальной тактики родоразрешения;
- психологическая подготовка к возможному оперативному родоразрешению.
Современные возможности акушерства позволяют успешно вести беременность и роды при узком тазе, минимизируя риски для матери и ребенка при условии своевременной диагностики и правильно выбранной тактики ведения.
