Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) — это нарушение гемостаза, охватывающее систему свертывания крови и связанное с гиперстимуляцией тромботических факторов и дефицитом антикоагулянтных резервов организма. Одним из характерных признаков ДВС-синдрома является петехиально-гематомная сыпь (мелкие внутрикожные кровоизлияния). В случаях острой формы заболевания могут развиваться шок, гипотония, массивные кровотечения, полиорганная недостаточность.
Для постановки диагноза ДВС-синдром проводятся лабораторные тесты, оценивающие состояние системы гемостаза (исследование уровня тромбоцитов, фибриногена, времени свертывания крови и т.д.).
Лечение направлено на коррекцию гемодинамики и восстановление нарушенной свертывающей системы. С этой целью применяются антиагреганты, антикоагулянты, ангиопротекторы, а также гемотрансфузии и плазмаферез. Комплексное воздействие на различные аспекты гемостаза позволяет справиться с этим серьезным состоянием и предотвратить его осложнения.
Общие сведения
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (тромбогеморрагический синдром или ДВС-синдром) представляет собой серьезное заболевание, характеризующееся избыточной активацией внутрисосудистой системы гемостаза. Геморрагический диатез сопровождается образованием рыхлых тромбов в мелких сосудах, что может привести к гипоксии и дистрофически-некротическим изменениям в различных органах. Особенно высок риск поражения легких, надпочечников, почек и селезенки, обладающих массивной микроциркуляторной сетью.
ДВС-синдром несет в себе потенциальную угрозу для жизни пациента из-за возможности обширных и трудно останавливаемых кровотечений. Система свертывания крови создавалась эволюцией как защитный механизм в ответ на кровотечение. Однако декомпенсация организма приводит к развитию осложнений. Синдром ДВС является неотъемлемой частью различных областей медицины, включая гематологию, реаниматологию, хирургию, акушерство и гинекологию, травматологию и т.д.
Понимание механизмов ДВС-синдрома является важным аспектом его диагностики и лечения. Это состояние требует комплексного подхода с акцентом на управление внутрисосудистым свертыванием, контроль кровотечений и поддержание функции органов. Ранее считалось, что применяемые лекарственные препараты отличаются в зависимости от фазы ДВС. Однако в настоящее время от такого подхода к терапии отказались.
Причины ДВС синдрома
Причины диссеминированного внутрисосудистого свертывания очень разнообразны. К ним могут приводить самые разнообразные состояния:
Акушерские причины
Во время беременности и родов организм женщины подвергается комплексным изменениям, в том числе и в системе свертывания. Увеличенный объем циркулирующей крови, измененный гормональный фон и механическое воздействие родов могут способствовать активации свертывающей системы, создавая риск для развития ДВС.
Хирургические причины
Хирургические вмешательства, особенно те, которые связаны с травмой сосудов или длительной иммобилизацией, могут стать провоцирующим фактором для ДВС. Любое состояние в хирургии, сопровождающееся повышенным риском тромбоза или кровотечения, может стать причиной развития патологического синдрома.
Наследственные причины ДВС
Генетические факторы также играют роль в развитии ДВС. Некоторые наследственные нарушения связаны с повышенным риском тромбоэмболических событий. Например, наличие мутаций в генах, регулирующих свертывание крови, может сделать организм более подверженным к формированию тромбов. Особую опасность представляют гомозиготные мутации, значительно влияющие на систему гемостаза.
Ятрогенные причины ДВС
Медицинские вмешательства и лечение также могут вызывать ДВС. Применение гормональных препаратов у женщин (КОК) или продолжительная терапия антикоагулянтами повышают риск тромбоза. Также фактором риска может стать длительное использование медицинских устройств, например, центральных венозных катетеров.
Важно подчеркнуть, что ДВС — это многогранный процесс, и его развитие часто обусловлено комбинацией различных факторов. Поэтому при лечении патологии врачи комплексно воздействуют на организм.
Патогенез
Патологический процесс возникает в результате гиперстимуляции свертывающей системы крови одновременно с быстрым истощением антикоагулянтной и фибринолитической систем гемостаза.
Множество факторов могут способствовать развитию ДВС-синдрома, и они активируют механизмы свертывания через непосредственное воздействие на компоненты системы гемостаза или посредством влияния на эндотелий сосудов.
Среди активаторов ДВС-синдрома выделяют:
- токсины, высвобождаемые бактериями;
- ферменты, присутствующие в околоплодных водах;
- иммунные комплексы;
- стрессовые катехоламины, фосфолипиды;
- снижение сердечного выброса и кровотока;
- ацидоз;
- гиповолемию и другие факторы.
Сложный механизм взаимодействия различных отделов гемостаза может привести к несбалансированной активации системы свертывания, что в свою очередь инициирует формирование тромбов в мелких сосудах.
Стадии развития ДВС
В настоящее время выделяют 4 стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания:
- Первичный этап гиперкоагуляции и внутрисосудистой агрегации клеток возникает из-за увеличенного высвобождения в кровоток тканевого тромбопластина и других веществ, обладающих аналогичным действием. Они инициируют внутренний и внешний пути свертывания крови. Этот этап может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов (в случае острой формы) или длиться несколько дней и месяцев (при хроническом течении).
- В стадии прогрессирующей коагулопатии потребления происходит дальнейшее усугубление клиники заболевания. Ее характерной особенностью является дефицит фибриногена, тромбоцитов и плазменных факторов. Он возникает из-за избыточного тромбообразования, сопровождаемого недостаточным синтезом этих веществ.
- В фазе вторичного фибринолиза и ярко выраженной гипокоагуляции происходит нарушение баланса гемостаза. На фоне отсутствия фибриногена, накопления патологических продуктов и разрушения эритроцитов наблюдается замедление процесса свертывания крови. В тяжелых случаях свертывание крови прекращается полностью, возникают массивные кровотечения.
- На стадии восстановления возможны два сценария. В первом случае остаются очаговые дистрофические и некротические изменения в тканях различных органов с последующим выздоровлением. Во втором — возникают осложнения в виде острой полиорганной недостаточности.
Классификация синдрома ДВС
В настоящее время наиболее широко используются классификации по формам и локализации синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания:
- острое диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Острый ДВС представляет собой наиболее тяжелую форму, характеризующуюся быстрым и массивным тромбообразованием в различных органах. Этот процесс может привести к судорогам, острой недостаточности органов и систем. Острый ДВС требует немедленной медицинской помощи, так как он ассоциирован с высокой смертностью;
- подострое и хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Хронический ДВС представляет собой долгосрочное состояние, при котором происходит постепенное образование тромбов в сосудах. Морфологической основой для него становится патологическое изменение эндотелия, а также очаги атеросклероза. Это состояние может привести к повреждению органов из-за хронической ишемии и тромбоза. Хронический ДВС требует длительного и систематического подхода к лечению, направленного на предотвращение образования новых тромбов и поддержание функции пораженных органов.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание также классифицируется на локальное и генерализованное. Локальная форма проявляется в конкретных органах, что обусловлено нарушением местного кровообращения. Генерализованное ДВС охватывает большие участки сосудистого русла, представляя собой системное нарушение свертывающей системы крови.
Симптомы ДВС
Симптомы заболевания зависят от формы патологического процесса, стадии и компенсаторных возможностей организма:
Манифестная (острая форма)
При острой манифестации проявляется быстрое (в течение нескольких часов) развитие массивного ДВС-синдрома. Он характеризуется шоком с гипотонией, утратой сознания, признаками отека легких и острой недостаточностью дыхания. Гемосиндром проявляется нарастающей кровоточивостью, массивными кровотечениями (легочными, маточными, носовыми, желудочно-кишечными). Начинается развитие очагов ишемической дистрофии миокарда, панкреонекроза, эрозивно-язвенного гастроэнтерита из-за тромбоза.
Молниеносная форма ДВС-синдрома в акушерстве часто характеризуется эмболией околоплодными водами, при которой коагулопатия стремительно (в течение нескольких минут) переходит в критическую стадию, сопровождаясь кардиопульмональным и геморрагическим шоком. При этой форме ДВС-синдрома смертность матери и ребенка приближается к 80%. Характерной особенностью эмболии околоплодными водами является возникновение симптомов на фоне полного здоровья. При этом остановка сердца у женщины может произойти уже спустя несколько минут после возникновения первых симптомов ДВС.
Подострая и хроническая формы
Хроническая форма ДВС-синдрома часто характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением. Но по мере прогрессирования фонового заболевания возрастают проявления геморрагического диатеза и нарушения функций органов.
Локальный характер подострой формы ДВС-синдрома (с более благоприятным течением) сопровождается носовыми кровотечениями или повреждением слизистых («кровавый пот», «кровавые слезы»). Петехиальная или сливная геморрагическая сыпь, синяки и гематомы, усиленная кровоточивость из мест инъекций и ран характерны для незначительного или умеренного гемосиндрома.
Кожа становится бледной, приобретает мраморный вид и ощущается холодной на ощупь. В тканях почек, легких, печени, надпочечников и ЖКТ появляются отеки, резкое полнокровие, внутрисосудистая коагуляция, а также сочетание очагов некроза и множественных кровоизлияний.
При отсутствии лечения у пациентов развивается полиорганная недостаточность, которая может стать причиной летального исхода.
Диагностика заболевания
Для диагностики ДВС-синдрома важно быстро провести необходимые исследования. Наиболее часто с этой целью используются:
-
Общий анализ крови.
Для диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) следует обратить внимание на изменения в общем анализе крови.
- тромбоцитопения. Уменьшение количества тромбоцитов, которое может привести к повышенной кровоточивости;
- анемия. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов отражает общую потерю крови и предполагает наличие геморрагического диатеза (в совокупности с другими факторами);
- лейкоцитоз. Возможное увеличение количества белых кровяных клеток свидетельствует о воспалительном процессе, который мог стать причиной развития патологии.
В общем анализе крови нет специфических изменений, которые могли бы указать на патологический процесс, но тем не менее он играет важную роль в первичной диагностике.
-
Коагулограмма.
Коагулограмма предоставляет дополнительную информацию о свертываемости крови и может быть ключевым инструментом для диагностики ДВС-синдрома. Имеют значение:
- время свертывания. Увеличение показателя может указывать на нарушения в процессе образования тромбов;
- снижение фибриногена. Низкий уровень фибриногена может свидетельствовать об уменьшении свертывающих факторов и, как следствие, повышенном риске массивных кровотечений;
- увеличение фрагментов фибрина. Повышенный уровень D-димера наблюдается при избыточной активации системы свертывания.
- Другие методики обследования (общий анализ мочи, биохимия крови) используются для выявления сопутствующих заболеваний и осложнений ДВС.
Лечение ДВС-синдрома
Эффективность лечения ДВС-синдрома зависит от своевременной диагностики. Активные терапевтические меры необходимы при ярко выраженных симптомах, таких как кровотечение и полиорганная недостаточность.
Острый ДВС-синдром требует немедленного устранения его основной причины, для чего необходимо экстренное оперативное вмешательство при акушерских осложнениях или применение антибиотиков при септических состояниях. Для борьбы с гиперкоагуляцией показано использование антикоагулянтов, дезагрегантов, а также фибринолитиков. Пациенты должны находиться под постоянным контролем параметров свертываемости крови. Больных с ДВС-синдромом рекомендуется госпитализировать в отделения реанимации и интенсивной терапии, где проводится искусственная вентиляция легких и активное лечение для стабилизации состояния.
При легких проявлениях ДВС-синдрома приоритетным является купирование основного заболевания и коррекция показателей кровообращения.
Также при лечении ДВС-синдрома используются различные методы заместительной терапии (трансфузии свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, эритроцитарной массы).
Криопреципитат применяется при сердечной недостаточности и массивных акушерских кровотечениях. Его использование позволило значительно снизить смертность от кровопотери в отделениях патологии беременности и родильных залах.
В случаях кровотечений, угрожающих жизни, могут быть назначены антифибринолитические средства. Для остановки кровопотери из ран используются повязки с этамзилатом или гемостатические губки.
В зависимости от показаний могут быть применены кортикостероиды, оксигенотерапия или плазмаферез. Для восстановления нормальной микроциркуляции и функций органов могут назначаться ангиопротекторы, ноотропные препараты и другая комплексная терапия. При ОПН проводят гемодиализ или гемодиафильтрацию.
В случае хронического ДВС-синдрома рекомендуется использование дезагрегантов и вазодилататоров, а после операции — гепаринотерапия.
Прогноз и профилактика ДВС-синдрома
Выявление пациентов группы высокого риска, особенно среди беременных и лиц пожилого возраста, — ключевой момент в предупреждении ДВС-синдрома. Прогноз этого заболевания вариативен и зависит от фоновой патологии, его тяжести и своевременности начатого лечения. В случае острого ДВС-синдрома возможен летальный исход из-за некупируемой кровопотери, развития шока, острой дыхательной недостаточности, внутренних кровоизлияний или острого повреждения почек.
Если у вас остались вопросы, вы можете задать их врачу медицинского центра «Целитель». Для записи на прием оставьте заявку для обратного звонка на сайте.
