СДВГ — широко распространенное психоневрологическое расстройство, характеризующееся синдромальной триадой: нарушением способности удерживать внимание, повышенной двигательной активностью, поведенческой импульсивностью. Диагностируется преимущественно в детском возрасте, хотя клинические проявления наблюдаются также у подростков и у взрослых.
Поведение детей с СДВГ часто сопровождается неспособностью контролировать моторику и эмоции. Это проявляется непоседливостью, неуклюжестью, суетливостью, трудностями в соблюдении правил поведения дома и в общественных местах, отвлекаемостью, повышенной утомляемостью.
Для постановки диагноза врачи применяют специальные методики оценки симптомов, такие как анкетирование родителей и педагогов, использование стандартизированных шкал оценки поведения. Лечение — комплексное, включающее в себя медикаментозную поддержку, психологические техники коррекции поведения, а также физиотерапевтические подходы, такие как биоуправление (БОС-терапия), стимуляция коры головного мозга малыми токами (транскраниальная микрополяризация — ТКМП).
Общая информация
СДВГ является расстройством развития нервной системы. Этот термин получил официальное признание в американской классификации психиатрических болезней DSM-IV в 1994 г. Однако подобные расстройства наблюдались и описывались врачами значительно ранее. Так, в 1775 году немецкий врач Адам Вейкард включил в опубликованный им учебник описание поведения, подобного СДВГ. Другим известным описанием стала детская книга «Struwwelpeter» ( Шальной Петер), написанная в 1845 г. немецким врачом-психоневрологом Генрихом Хоффманом.
В настоящее время распространенность данного синдрома весьма высока. Статистика показывает, что от 4 до 28% школьников страдают СДВГ в той или иной степени. Мальчики почти в два раза чаще сталкиваются с этой проблемой, чем девочки. Сегодня почти в каждом школьном классе есть 1–2 ребенка с СДВГ.
Разновидности и классификация
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов СДВГ делится на следующие типы:
- Невнимательный (дефицит внимания) — на первом плане стоит рассеянность, забывчивость, неспособность самостоятельно организовать свою повседневную деятельность. Признаки чрезмерной физической активности могут полностью отсутствовать.
- Гиперактивно-импульсивный. Имеется явная повышенная двигательная активность, нетерпеливость, суетливость, но способность к концентрации внимания не нарушена.
- Комбинированный тип. Одновременно присутствует невнимательность и гиперактивность. Это самый распространенный тип.
СДВГ может сочетаться с другими заболеваниями. При этом выделяют следующие формы:
- простая — нет сопутствующих патологий;
- осложненная. Может быть цереброастенической (дополнительно присутствуют такие симптомы, как головные боли, быстрая утомляемость, тревожность, расстройство сна, беспричинная одышка, дискомфорт в области сердца) либо неврозоподобной (заикание, нервные тики, ночное недержание мочи). Также встречаются смешанные варианты.
Степень тяжести протекания синдрома определяется по шкале Коннерса, выделяющей несколько степеней.
- Минимальная — поведение незначительно отклоняется от нормы.
- Легкая — изменения отчетливо проявляются при попадании пациента в новые условия.
- Умеренная — значительные трудности в соблюдении дисциплины и концентрации внимания в школе и дома.
- Выраженная — тяжелые социальные и коммуникативные проблемы.
Ключевые симптомы
Для синдрома характерна классическая триада симптомов: гиперподвижность, импульсивность, трудности с фокусировкой внимания.
Общие симптомы
Дети с СДВГ часто отличаются хаотичной подвижностью, склонны к нарушениям дисциплины, не реагируют на требования взрослых. Они практически не способны усидеть на месте, шумят, суетятся, разбрасывают и портят вещи. Движения размашистые, координация плохая. Такой ребенок мешает учебному процессу, утомляет находящихся рядом детей и взрослых.
Импульсивность проявляется в немедленной шумной реакции на малейший внешний раздражитель. Ребенок сгорает от нетерпения, требует немедленно удовлетворить все свои желания, болтлив, перебивает взрослых, не может соблюдать правила игр и соревнований. Иногда импульсивные поступки ребенка создают угрозу безопасности для него самого или окружающих.
Страдающим СДВГ очень трудно удерживать внимание на одном предмете даже непродолжительное время. Любые посторонние события отвлекают, лишают возможности сконцентрироваться на поставленной задаче. Даже завершение рутинных действий по самообслуживанию требуют значительных усилий и часто заканчиваются неудачей.
Любые задания выполняются медленно из-за постоянных отвлечений. У некоторых такая особенность создает впечатление мечтательности.
Симптомы у дошкольников
Первые проявления синдрома можно заметить в раннем возрасте. Большинство малышей с СДВГ отстают в освоении элементарных двигательных навыков, таких как есть ложкой, пить из чашки. Достигнув 3-летнего возраста, начинают демонстрировать импульсивность, эмоциональную нестабильность: шумят, бесцельно суетятся, ломают игрушки и вещи. Такое поведение отталкивает сверстников, мешает социализации.
Нередко имеются дефекты речи, возможно заикание, проблемы с артикуляцией (дизартрия), расстройство координации движений (диспраксия).
Эмоциональная лабильность выражается в капризах, детских истериках. Взрослые часто воспринимают это как недостатки дисциплинированности и проявления «кризиса трех лет», поэтому обращение к специалистам в этот период бывает крайне редким.
Симптомы у школьников
Начало посещения школы усугубляет симптоматику. На уроках ребенок отвлекается, мешает учителю, не может самостоятельно завершить ни одного задания, отвечает невпопад, постоянно теряет и портит школьные принадлежности.
Почти ¾ детей с СДВГ плохо усваивают учебный материал. У многих выявляется нарушение письма (дисграфия), расстройство чтения (дислексия) и счета (дискалькулия).
Кроме трудностей с академическим обучением, имеются серьезные сложности в социальных отношениях: такие школьники часто ввязываются в конфликты с педагогами и одноклассниками, провоцируют ссоры и драки, срывают уроки.
В подростковом возрасте отмечается заниженная самооценка, постоянное противостояние взрослым (негативизм), тяга к асоциальному поведению вплоть до участия в противоправных действиях и даже преступлениях. Многие подростки вовлекаются в употребление алкоголя и наркотиков.
Симптомы у взрослых
Почти 50% людей, страдающих СДВГ в детстве, сохраняют основные симптомы и став взрослыми. Такие пациенты отличаются хаотичностью поступков, неспособностью управлять собственным временем, привычкой хвататься сразу за несколько дел и ни одно из них не доводить до конца. В результате страдает профессиональная карьера, что негативно сказывается на личной удовлетворенности жизнью, социальном положении, финансовом благополучии.
В семейной жизни тоже возникают сложности, нередко приводящие к разводу. Страдающий СДВГ взрослый практически неспособен долго заниматься одним делом и поддерживать постоянство интересов. Из-за неумения контролировать свое поведение человек вовлекается в неприятные инциденты с нарушением общественного порядка. Также он подвергается повышенной опасности попадания в ДТП.
Коморбидные состояния
Очень часто к основным симптомам СДВГ присоединяются сопутствующие психические расстройства: депрессия, тревожность, биполярное расстройство. Почти у половины детей и подростков дополнительно диагностируется оппозиционно-вызывающее расстройство, проявляющееся в злостном непослушании, враждебности, стремлением во что бы то ни стало (даже во вред себе) все делать наперекор взрослым.
Сопутствующие состояния снижают уровень адаптации в обществе, ухудшают социализацию, мешают профессиональной деятельности и семейной жизни.
Основные причины возникновения
Несмотря на пристальное внимание ученых к СДВГ, многое в этой проблеме продолжает оставаться неясным. Тем не менее, считается, что возникновение синдрома связано с действием нескольких ключевых факторов, нарушающих работу ЦНС.
- Генетические. Многочисленные исследования подтверждают влияние наследственности в развитии синдрома. Дети, чьи родители страдали СДВГ, подвержены значительно более высокому риску появления этих симптомов, чем другие. Вероятность возрастает особенно сильно, если синдромом страдал отец. У пациентов часто обнаруживаются мутации в генах, связанных с передачей сигналов дофамина и серотонина (рецепторы D1, D2, D4, D5, транспортеры этих гормонов, белок SNAP-25).
- Нейробиологические. Одна из основных причин заключается в нарушении функционирования нескольких областей головного мозга, отвечающих за управление поведением, концентрацию внимания, эмоциональные реакции.
- Биологические. Появлению синдрома способствует возраст матери (младше 18 или старше 35), затяжной стресс, вредные привычки, различные осложнения во время беременности и тяжелые роды. Также развитие СДВГ провоцируют перенесенные в младенчестве инфекционные заболевания, интоксикации, черепно-мозговые травмы, дефицит витаминов и микроэлементов, неправильное питание (избыток углеводов при недостатке белка).
- Психосоциальные. К основным факторам относятся неблагоприятные семейные обстоятельства и плохие условия воспитания. Напряженная обстановка в семье, частые ссоры и скандалы, злоупотребление алкоголем, излишняя строгость либо, наоборот, вседозволенность, а также развод родителей крайне негативно влияют на формирование детской психики и повышают риск возникновения всевозможных отклонений.
Значение провоцирующих факторов меняется в зависимости от возраста человека. В период внутриутробного развития и до двухлетнего возраста на первом месте стоят генетические и биологические факторы. После достижения ребенком 2–3 лет начинают доминировать психосоциальные факторы.
В подавляющем числе случаев действует сразу несколько факторов. Статистические исследования утверждают, что около 84% случаев СДВГ связаны с повреждениями ЦНС в раннем детстве, в 57% случаев обнаруживаются генетические механизмы, и в 63% имеются серьезные психосоциальные причины.
Механизм развития (патогенез) синдрома
До конца механизм СДВГ еще не изучен. Но существует ряд теорий, объясняющих природу этого состояния, основывающихся на нейробиологических и нейропсихологических принципах. Также разрабатываются концепция диффузной дизрегуляции головного мозга и генераторная теория.
С нейробиологических позиций патогенез СДВГ объясняется нарушениями в метаболизме гормонов дофамина и норадреналина, являющихся важнейшими нейромедиаторами. Неправильный баланс дофамина не дает человеку сохранять эмоциональную стабильность, концентрировать внимание, адекватно воспринимать поступающую в мозг информацию и сохранять ее в долговременной памяти.
Нехватка норадреналина снижает общую активность мозга, ухудшает координацию движений, контроль эмоций, способности к запоминанию и обучению.
Таким образом, развитие синдрома можно объяснить нарушениями обменных процессов нейромедиаторов, что ведет к сбоям таких важных функций головного мозга, как самоконтроль, управление эмоциями и вниманием. Зоны мозга не могут эффективно взаимодействовать друг с другом из-за нарушения химического баланса между нейронами. В результате человек с СДВГ воспринимает обычные или даже слабые сигналы, поступающие из внешнего мира, как чрезмерно интенсивные, что вызывает у него аномальную реакцию. Так, здоровый ребенок, сидя на уроке, просто слегка пошевелит ногой, чтобы она не затекала, но ученик с синдромом вскочит и начнет бегать по классу.
Правильность нейробиологического подхода подтверждается улучшением поведения пациента при назначении лекарств, усиливающих воздействие дофамина на соответствующие рецепторы.
Нейропсихологический подход делает акцент на сбоях в работе регуляторных центров мозга, контролирующих внимание и управление движениями. Основную роль при этом играют следующие структуры:
- ретикулярная формация ствола головного мозга и таламус, отвечающие за готовность воспринимать информацию;
- префронтальная кора, контролирующая координацию сложных видов деятельности;
- базальные ядра и мозжечок, участвующие в формировании четко координированных движений.
Недостаточная зрелость этих зон затрудняет формирование высокоорганизованных управляющих функций, необходимых для осмысленного поведения и успешной социальной адаптации. Поэтому пациенты испытывают трудности с устойчивым вниманием, оперативной памятью и способностью сдерживать спонтанные реакции.
Современные методы диагностики, такие как функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), подтверждают существенный недостаток активности лобных долей и связанных с ними глубинных структур мозга у больных СДВГ, что доказывает обоснованность нейропсихологического подхода.
Постановка диагноза
Первое обращение к специалисту с жалобами на симптомы СДВГ, как правило, происходит, когда пациент достигает возраста 8–10 лет. Диагностика основывается на выяснении деталей протекания беременности и родов, особенностей раннего детства, характера внутрисемейной атмосферы. Для этого используется следующий ряд методов:
- Оценка на основе руководства по диагностике психических заболеваний DSM-V, всесторонне описывающего все многообразие проявлений синдрома. Расстройство подтверждается, если как минимум 6 характеристик устойчиво проявляется в течение не менее полугода.
- Психологические тесты, оценивающие уровень интеллекта, моторных навыков, коммуникативных возможностей и поведенческих реакций. Часто используются шкала Векслера, тесты Струпа, оценка длительности поддержания заданной функции, методика сортировки карт по Висконсинскому протоколу.
- Электроэнцефалография. Анализируя электрическую активность мозга, врачи определяют доминирующий ритм мозговых волн, сравнивают полученные значения с нормативными показателями, соответствующими возрасту обследуемого. Наиболее ценную информацию дает энцефалограмма, выполненная в условиях активного умственного напряжения.
Внешние проявления СДВГ часто оказываются очень схожими с картиной других заболеваний, имеющих совершенно иную природу и требующих других подходов к лечению. При проведении обследование врачам приходится дифференцировать синдром от таких состояний, как расстройства аутистического спектра, различные степени тревожности, астенические и церебрастенические синдромы, тугоухость нейросенсорной природы, побочные реакции на применяемую медикаментозную терапию имеющихся заболеваний, разнообразные неврологические, психиатрические и генетически обусловленные заболевания.
Принципы лечения
Целью комплексного терапевтического воздействия является снижение выраженности симптомов гиперактивности, улучшение навыков, необходимых для успешной социальной адаптации, формирование позитивного самовосприятия и повышение качества жизни. В лечении принимают участие врачи-неврологи, психологи, педагоги, коррекционные работники.
Современный мультимодальный подход к лечению включает в себя множество направлений:
- Поведенческая коррекция. Направлена на нормализацию образа жизни, соблюдение режима дня, обеспечение положительного микроклимата внутри семьи, эффективной организации пространства рабочего места. Рекомендуется избегать интенсивных и соревновательных занятий спортом и отдавать предпочтение физкультуре с умеренными нагрузками, помогающими снимать накопившееся нервное возбуждение.
- Психотерапия. Назначаются индивидуальные сеансы психологической поддержки, использующие техники когнитивной поведенческой терапии, семейные консультации, групповые занятия с элементами тренингов родительских компетенций. Проводится релаксационная подготовка, пациентов обучают пользоваться методиками саморегуляции.
- Медикаментозная терапия. Фармакологическая помощь подключается лишь тогда, когда не удается достичь желаемого результата с помощью немедикаментозных методов. Могут назначаться ноотропы, психостимуляторы, антидепрессанты, нейролептики, противосудорожные лекарства. Нередко длительность приема составляет несколько лет.
- Аппаратные способы. Хорошие результаты обеспечивает применение БОС-терапии, аудиостимулирование методом Томатиса, транскраниальная микрополяризация.
В комплексе эти методы улучшают процессы саморегуляции и повышают устойчивость психофизиологических функций.
Прогноз и меры профилактики
При планомерном лечении дети с СДВГ успешно преодолевают негативные последствия и перестают нуждаться в специальной поддержке уже в подростковом возрасте. Тем не менее, им требуется регулярно наблюдаться у специалиста до достижения совершеннолетия.
Профилактика появления синдрома направлена на поддержку здоровья будущей матери и новорожденного, обеспечение нормального протекания беременности и родов, создание благополучной семейной атмосферы.
Заключение
СДВГ характеризуется мультифакторной этиологией и многообразием клинических проявлений. В настоящее время распространен во всех возрастных группах.
Ранняя постановка диагноза, применение комплексной терапии, эффективная система социально-реабилитационного сопровождения обеспечивают существенное улучшение прогноза и способствуют повышению качества жизни пациентов.
